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护 理 文 书 书 写 奉节县人民医院骨科 黄宪 主要内容： 护理文书书写基本要求 护理文书书写格式及内容要求 1、体温单 2、医嘱单、（长期医嘱单、临时医嘱单） 3、护理记录单（患者护理记录单、手术护理记录单、其他护理记录单） 4、交接班记录 基本要求 一、护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整， 内容简明扼要，重点突出，表述确切，不主观臆断。 二、护理文书应当使用红、蓝黑墨水或碳素墨水笔书写， 书写要求文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标 点正确。书写过程中出现错字时，应当用原色笔双线划在 错字上并签名，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原 来的字迹。 请指出该护理记录书写错误的地方？ 该护理记录正确的改正方法 基本要求 三、护理文书书写应当正确使用中文和医学术语。通 用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病 名称等可使用外文。记录时间应用24 小时制。 四、护理文书应当按照规定的内容由注册护士书写， 实习护士书写的护理文书，应当经过本科室的注册护 士审阅、修改并签名。 基本要求 五、上级医务人员有审查修改下级医务人员书写病历的责任。修改时，应当注明修改日期、修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。 六、因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6 小时内据实补记。 七、抢救危重患者时，要书写抢救记录。对收入急诊观察室的患者，必须写留观期间的观察记录。 基本要求 八、住院手术病人必须有手术护理记录。 九、每次护理记录后护士要签全名,电子护理记录打印出后需手工签全名。 十、护理记录书写主要内容必须与医生病历记录相吻合 护理文书书写格式及内容要求--体温单 ●眉栏填写 ● 40℃横线以上内容的填写 ●体温、脉搏、呼吸曲线的绘制方法 ● 其他内容填写或录入 体温单--眉栏填写 眉栏及页数用蓝色（黑色）笔填写，“住院日 期”记录要求入院的第1天应当填写“年、月、日” 每页第1天应填写“月、日”，其次只填写“日”，如 果7天中遇新的月份或年度，则应填写“月、日”或“ 年、月、日”。数字一律用阿拉伯数字表示， 如“8—6”或“2013—8—6”。（现在我院已经实行 电子体温，但我们要知道规范及检查方法） 体温单-- 40℃横线以上填写内容（用红笔填写） 1．相应时间内，纵向顶格填写入院、急诊手术入 院、急诊手术转科、出院、转科、手术、分娩、 请假、拒试、呼吸心跳停止，除手术、请假、拒 试不写时间外，其他均应写出相应时间，要求具 体到时和分。竖破折号占两个小格。 （现在我院的 电子体温单无破折号，这需要进一步规范） 体温单-- 40℃横线以上填写内容（用红笔填写） 2．患者因检查或其它原因要补测体温并记录.请假或因故离院须经医师批准，并履行相应手续，护士方可在体温单上注明“请假”，并附“病人请假记录单”。 住院患者请假单 体温单--其他内容填写或录入 1．数据剂量单位 体温（℃）、脉搏（次/分）、心率（次/分）、呼吸 （次/分）、大便（次）、出入量（ml）、体重 （Kg，新生儿体重以“g”为单位）、血压（mmHg）。 小儿年龄记录：新生儿精确到小时（如 天表示3 天零8小时）；婴儿精确到天（如 月，表示8个 月零2天）；1至7岁小儿精确到月（如 岁，表示3 岁零1月）。 体温单--其他内容填写或录入 2．血压、体重数据填写或录入 入院当日应有血压、体重记录，每周记录1次体重。因病情限制不能测量体重者，在体重栏内填写“平车”、“轮椅”、“卧床”。具体入院方式和有特殊体位说明的记录在护理记录上.按医嘱需每日测量血压1次，或需每日多次测量血压者，如果书写在护理记录单上，则可以不记录在体温单上。儿科患儿5岁以上入院当日测血压，5岁以下可以免测，其它特殊情况按医嘱执行。 体温单--其他内容填写或录入 3．大便次数填写或录入 每隔24小时填写前1天的大便次数。如果无大便， 记“0”；如系灌肠后的大便次数，应于次数后加短 斜线写E，如1/E表示灌肠后大便1次；0/E表示灌 肠后未解大便；1 2/E表示灌肠前大便1次，灌肠 后大便2次；3/2E表示灌肠2次后大便3次；“*/E” 表示灌肠后大便10次或以上，“*”表示大便失禁或人 工肛门。 体温单--其他内容填写或录入 4．手术后天数填写或录入 手术当日用红笔在体温单相应栏内填写“手术”， 手术次日开始记数，连续填写或录入数据10天。 如果在10天内又做第二次手术则以“II—1表示第 二次手术后第1天，第三次依此类推。 指出体温绘制错误的地方？ 指出该体温绘制错误的地方？ 体温的正确绘制 体温的正确绘制 体温单--体温、脉搏、呼吸曲线的绘制方法 1．体温