2016AHASTATEMENT1雷垣生（参考）.pptxVIP

急性缺血性卒中静脉阿替普酶溶栓治疗雷垣生一、年龄问题－推荐年龄18岁及以上的患者，3小时内推荐静脉阿替普酶治疗，年轻及80岁以上都适用。老年是卒中不良预后的预测因素，但也未能改变溶栓治疗带来的获益。即使在老年患者中，预后差，死亡率高及出血风险也比年轻患者略高一些。但与对照组相比，阿替普酶仍是改善所有患者3个月预后的推荐治疗。（I类推荐，A级证据）阿替普酶的有效性及安全性在儿童（新生儿、儿童及年龄小于18岁的青少年中）不推荐。（IIb类推荐，B级证据）二、卒中严重程度及NIHSS评分——推荐症状严重的卒中患者，建议发病3小时内进行溶栓治疗。虽然这些患者的出血风险增加，但仍可获得显著获益（I类推荐，A级证据）对于患者症状轻，且非致残性症状，若发病3小时时间窗内可考虑静脉阿替普酶治疗。对于轻症但可能致残的卒中患者，由于临床疗效肯定，临床医师可考虑静脉阿替普酶治疗（I类推荐，A级证据）对于轻症且非致残性症状的卒中患者，发病3小时内可考虑治疗。治疗需考虑可能的获益与风险。有必要进一步研究这部分患者的风险获益比（IIb推荐，C级证据）三、快速缓解——推荐 中重度缺血性卒中患者，即使早期出现症状改善但仍有神经功能缺损，经过检查者判断仍有可能遗留残疾，仍适用静脉阿替普酶治疗。（IIa类推荐，A级证据）。 发病至治疗时间仍是影响预后的主要因素，为了随访有无进一步改善而延迟静脉阿替普酶治疗是不合适的（III类推荐，C级证据）四、发病时间——推荐 从最后看起来正常到tPA治疗时间〈3小时应给予标准溶栓（I类推荐，A级证据） 对发病3-4.5小时患者，静脉溶栓指征包括：年龄〈80岁，除外同时具有糖尿病和卒中病史，NIHSS〈25分，没有使用任何抗凝剂，没有影像学证据表明缺血范围超过MCA供血区域1/3（I类推荐，B级证据） 在时间窗内，应尽早治疗，预后越好（I类推荐，A级证据） 0-4.5小时时间窗内符合静脉溶栓治疗适应症的患者，不应该体现脑部检查等延误静脉溶栓治疗的时间（III类推荐，C级证据）五、头颅CT示急性颅内出血——推荐 静脉阿替普酶不适用于急性颅内出血患者。（ III类推荐，C级证据）六、妊娠及围产期 当孕妇发生急性缺血性卒中，引起中度到重度的神经功能缺损，溶栓获益超过可能发生的泌尿生殖系出血时，可以静脉溶栓（ IIb类推荐，C级证据）产后早期（〈14天），静脉溶栓的安全性和有效性证据尚不充分（ IIb类推荐，C级证据）推荐紧急请妇产科医生及新生儿科医生会诊 ，有利于母亲和胎儿的管理（ I类推荐，C级证据）七、血小板——推荐 不推荐 在血小板10万/mm3 ，INR1.7，APTT40s，或PT15s的患者使用静脉阿替普酶。（III类推荐，C级证据） 由于人群中血小板或凝血异常非常少见，因此急诊静脉阿替普酶治疗不应等待出凝血检验结果，除非有可疑的病史（IIa类推荐，B级证据）八、出血倾向或凝血障碍——推荐 凝血障碍的可能病因包括：肝硬化、末期肾病（ESRD）、血液系统肿瘤、维生素K缺乏、败血症、先天性疾病 对于存在潜在出血素质或凝血障碍的患者，静脉溶栓的有效性和安全性，尚未了解。需做个体化决策（IIb类推荐，C级证据）九、抗凝药物的使用——推荐 静脉阿替普酶可用于既往应用华法林，INR≤1.7的患者。（IIb类推荐，B级证据） 既往应用华法林，INR1.7的患者不适用静脉阿替普酶。（III类推荐，B级证据） 静脉阿替普酶不适用与24小时内曾使用过低分子肝素的患者，不论是预防剂量或是治疗剂量（III类推荐，B级证据） 静脉阿替普酶是否适用于直接凝血酶抑制剂或者直接Xa因子抑制剂的患者，目前尚不明确，但可能是有害的（III类推荐，C级证据） 静脉阿替普酶不推荐用于正在服用直接凝血酶抑制剂或者直接Xa因子抑制剂的患者，除非实验室指标如aPTT, INT，血小板计数，ECT，TT及直接Xa因子活性检测均正常或最后一剂服用时间已超过48小时的患者（假设肾代谢功能正常）。十、14天内大手术史——推荐 14天内重大手术病史患者，静脉溶栓需要谨慎选择，如果溶栓减轻神经功能缺损的获益超过可能的手术部位出血风险，可以考虑静脉溶栓。（ IIb类推荐，C级证据） 急性缺血性卒中患者近期重大外伤史（14天内），应谨慎考虑静脉阿替普酶治疗，需要权衡伤口处出血风险以及缺血性卒中的严重程度及致残程度。（IIb类推荐，C级证据） 急性缺血性卒中患者若近期严重头部外伤史（3个月），是静脉溶栓禁忌症。（III类推荐，C级证据） 严重头部外伤史可能存在出血风险，因此不推荐静脉阿替普酶治疗创伤后梗塞。十一、14天内重大外伤史及3个月内严重头部外伤史——推荐十二、心脏情况——推荐急性心肌梗塞或近期心肌梗塞史（病前3个月内）对于患者来说，急性缺血性卒中和急性心肌梗塞可