2015年居民保险政策及要求（参考）.pptVIP

生育保险管理与要求 职工生育保险：医保处每人给2500 一、应严格控制剖宫产率 二、充分利用好门诊补助850元 三、职工医保患妊娠期并发症、分娩并发症、产后并发症及计划生育手术并发症住院治疗发生的费用，由生育保险基金负担。不纳入职工基本医 疗保险支付范围，如妊娠呕吐、妊娠高血压、宫外孕等。 意外伤害管理与要求 意外伤害：今年纳入医院的总额预付费 所以要求如下： 1、凡是120接诊患者，120的工作人员应及时详细填写患者受伤时间、地点、拨打急救车时间、受伤详细地址、受伤原因等并及时将120接诊单交给患者。 2、患者入院后，对符合意外伤害的主治大夫应详细填写意外伤害审批表，特别是要写清楚受伤原因、时间、地点。患者出院时及时将意外伤害申请表打印交于参保人员或家属到医保科办理相关手续。 3、财务科工作人员应及时上传申请表。 4、在使用一次性耗材时，应优先考虑使用质量优、价格廉的产品。 住院管理 （一）定点医疗机构应严格执行卫生计生行政部门制订的入、出院标准和ICD病种目录管理规定 。 （二）参保人员住院后，三日内疾病确诊率应达90%以上。 （三）严格请假制度。参保人员住院期间不得离开医院，确因特殊情况需暂时离开医院的，经主管医生同意，科主任签字，必须限定请假时间并在病程记录中记载清楚，否则视同挂床住院。 （四)参保人员符合出院标准应当出院的,定点医疗机构应下达出院通知；参保人员无正当理由拒绝出院的，自定点医疗机构通知出院之日起，发生的医疗费由参保人员本人承担；应当出院、定点医疗机构未下达出院通知的，其费用由定点医疗机构负担。出院需带药的，只准带与病情有关继续治疗的口服药品，药品品种最多不超过5种，并按照“急性疾病3日量、慢性疾病7日量、最长不超过2周量”原则给药；已开药品尚未用完期间不得重复开药，已鉴定为门诊慢性病病种的，住院期间不得重复开取与慢性病病种治疗有关的药品。 转诊转院管理 （一）定点医疗机构应根据有关规定和要求，建立健全转诊转院制度。 （二）严格掌握转诊转院条件 。 （三）具备转外就医资格的定点医疗机构，年度转外就医率控制在3%以下。 违规与处罚 一、入院标准掌握不严。定点医疗机构违反卫生计生部门制定的住院标准，放宽入院指征，将不符合入院标准的参保人员收治入院，视为入院标准掌握不严。 二、?挂床住院。有下列情况之一的，视为挂床住院： 1、医嘱无外出检查治疗项目的； 2、患者无住院所需洗漱用品及其他生活用品的； 3、病历中无出院医嘱的； 4、有住院病历，但无检查检验结果的； 5、未履行正式请假手续的； 6、属于挂床住院的其他行为 。 三、分解住院。有下列情况之一的，视为分解住院： 1、参保患者住院期间在同一医院因转科治疗重新办理出入院手续的； 2、参保患者病情不符合出院标准而让患者转为自费住院一段时间后，再重新转为医保住院的； 3、定点医疗机构以超定额为由，让不符合出院标准的患者办理出院手续的； 4、定点医疗机构以超定额为由，让不符合出院标准的患者办理出院手续的； 5、属于分解住院的其他行为。 以上三条违规情况的处罚规定 一个年度内，初次查实的，责令退回本次全部违规医疗费用；第二次查实的，责令退回本次全部违规医疗费用，根据《中华人民共和国社会保险法》第八十七条规定处以违规金额2-5倍罚款，上缴同级国库；第三次查实的，责令退回本次全部违规医疗费用，根据《中华人民共和国社会保险法》第八十七条规定处以违规金额2-5倍罚款，上缴同级国库，由社会保险经办机构解除服务协议，取消定点资格。 四、虚假住院。有下列情况之一的，视为虚假住院： 1、病程记录及医嘱与病情不符的； 2、病程记录与护理记录为同一笔迹的； 3、住院病历内容有伪造的； 4、医嘱与每日收费、治疗清单不符的； 5、有入院手续无住院病历的； 6、有住院病历无实人住院的； 7、有结算记录无住院病历的； 8、有加床记录无床无人的； 9、一床多人的； 10、其他属于虚假住院的行为。 五、冒名住院。冒用或伪造他人医保凭证住院的，视为冒名住院。 六、违规收费。 有下列情况之一的，视为违规收费： 1、无医嘱有收费的； 2、有医嘱无检查报告结果，有收费的； 3、多计费多收费的； 4、超标准收费的； 5、其他属于违规收费的情形。 七、有下列情况之一的，视为其它不规范医疗行为： 1、护理级别记录与病情不符的 2、无手术、输血等指征进行丙肝、梅毒和艾滋病抗体等检测的； 3、不合理使用药物治疗的； 4、入院时进行非必要项目检查，套餐式检查的； 5、不按规定进行出院带药的； 6、过度诊疗； 7、其他属于不规范医疗行为情形。 以上违规情况的处罚规定 发现且查实的，责令退回本次全部医疗费用，根据《中华人民共和国社会保险法》