烧伤治疗进展__培训课件.pptVIP

为此，应加强防治早期肠源性感染的措施。改变了伤后早期应用抗生素的原则。以往认为烧伤早期创面细菌不多，为了防止细菌耐药，伤后无明显感染时，只应用一般的抗生素。 而对严重烧伤、特别伴重度休克者，伤后即采用了针对肠道革兰氏阴性杆菌的有效抗生素。同时重视了厌氧菌感染，为避免菌群失调，伤后立即开始口服双歧杆菌等生态制剂。 拮抗内毒素是防治的感染的一个新焦点 内毒素在感染与失控性炎症的发病中，均具有重要作用。G（-）杆菌是当代烧伤感染较突出的病原菌。 内毒素是G（-）杆菌的主要毒性部分，存在于细菌的外膜，是一强烈的炎症介质活化物质。动物单独输注内毒素，就可导致脓毒性休克的发生。 近年来，有学者多次在体外、体内研究中证实G（-）杆菌在生长繁殖过程中，以及抗生素杀菌后，有不同程度的内毒素释放，游离的内毒素较之附着于菌体的内毒素其生物活性又明显增加； 临床上有些患者使用抗生素后，血培养已转阴，但内毒素值却居高不下，迄今在国内外尚无既能制菌又能拮抗内毒素的新制剂，这是提高防治感染的新焦点。 对后期转入病人，入院时已发生了严重脓毒症，除采用了抗生素，切痂清除病灶等常用方法外，采用了血浆置换法，或应用连续性血液滤过，均能一定程度地降低血液中内毒素和炎症介质的水平，减轻失控性炎症反应，对控制脓毒症起一定作用。 3. 开展烧伤早期一次性大面积切痂 分次切痂已是我国治疗严重深度烧伤的常规措施。但以往切痂主要目的在于消灭创面。因此主张于伤后3～5天后分次切痂，每次切痂面积在20～30%TBSA； 而我们发现创面是烧伤早期炎症介质的重要来源，焦痂及痂下水肿液中的炎症介质及内毒素的含量均明显高于血液及脏器，焦痂内还可能存在烧伤毒素，因此我们于伤后尽早尽可能一次性切除焦痂，目的在于减轻或中断失控性炎症反应。 切痂时间无限制，可提前至休克期。切痂面积只要自体皮允许，也无限制，曾一次切痂60%TBSA。一次性切痂后明显减少血浆炎症介质及内毒素的含量，有效的维持内脏功能，降低全身感染与内脏并发症的发病率。 一次切痂与分次切痂疗效比较 —————————————————————————————— 组别 例数 内脏功能 全身性 治愈率 不全(%) 感染(%) (%) ———————————————————------------ 分次切痂 25 48.0 44.0△ 60.0△ 一次切痂 25 11.4 11.4 85.7 _________________________________ △两组比较：P0.05 4. 加强吸入性损伤的早期治疗： 吸入性损伤死亡率很高，目前尚无有效措施，我们在传统的治疗方案的基础上，强调早期采用有效措施，防止其发生并发症，主要措施有： a. 伤后短期内吸100%氧，尽快清除吸入的一氧化碳。 b. 头颈部烧伤严重，伴吸入伤，有发生气道梗阻可能者，于面颈部水肿不明显前行气管插管或气管切开。 c. 于出现明显呼吸功能衰竭前，PaO2有下降趋向，低于80-70mmHg，即用机械通气。为清除吸入的原发性损伤因素（如烟雾中的毒性物质，炭粒等）和继发性损伤因素（如炎症介质、脱落的粘膜），吸入性损伤早期便开始反复应用气道灌洗。 d. 伤后早期气管内滴入肺表面活性物质（Ps）。因为Ps维持肺表面张力，伤后、特别反复灌洗后Ps含量减少、活性下降，是发生肺萎陷的重要原因。我们在国内首先应用肺表面活性物质治疗吸入性损伤，提供了新的防治措施。 采用以上早期防治措施后，近年来吸入性损伤的治疗情况有明显性改善。 5. 早期应用肠道营养。肠道营养已是重危病人补充营养普遍采用的有效措施。一般于伤后3～5天后消化功能基本恢复后才采用。 烧伤后早期肠道营养，不但能补充营养，而且能改善肠道及内脏血流量，维护肠道结构与功能，减少肠道细菌和内毒素移位，降低体内炎症介质水平，伤后即使只补充电解质液，也能有以上作用。 还发现伤后肠道吸收消化功能受影响的程度低于胃，因此休克期内便置管于十二指肠或空肠内，便能避免早期进食并发胃潴留。 临床结果证实，早期肠道喂养可使烧伤成人早期降低血浆内毒素，降低代谢率，正氮平衡时间提前约10天。 总之，目前烧伤治愈率稳步上升的原因，是在以往行之有效的治疗方案的基础上，紧紧抓住了早期损害，一切有效措施均提前，起到“预防”并发症的作用。 概括起来就是“抓住早期损害，针对主要死