2016l老年人慢性病健康管理规范和技术__培训课件.pptVIP

成人原发性高血压血压水平分级(≥18岁）(mmHg) 分 类 正常血压 正常高值 高血压 I级高血压（“轻度”） II级高血压（“中度”） III级高血压（“重度”）期 单纯收缩期高血压 收缩压 120 120 —139 ? 140 140 —159 160 —179 ?180 ?140 舒缩压 80 80 —89 ? 90 90 —99 100 —109 ?110 90 和 或 或 或 或 和 2型糖尿病患者健康管理服务 糖尿病（DM）是一种慢性非传染性的性疾病，是一组以血浆葡萄糖（简称血糖）水平升高为特征的代谢性疾病群。 糖尿病主要临床表现是多饮、多食、多尿、体重减轻的“三多一少”症状。 糖尿病的诊断 ?? 1．糖尿病症状+任意时间血浆葡萄糖水平≥11.1mmol/l(200mg/dl)或 ?? 2．空腹血浆葡萄糖水平≥7.0mmol/l(126mg/dl)或 ?? 3．糖耐量试验中，2小时血浆葡萄糖水平≥11.1mmol/l(200ng/dl) ??? 糖尿病诊断是依据空腹、任意时间或糖耐量试验中2小时血糖值。空腹指8～14小时内无任何热量摄入；任意时间指1天内任何时间，与上次进餐时间及食物摄入量无关。 糖尿病的病因学分类 一、1 型糖尿病：B细胞破坏，常引起胰岛素绝对不足，属胰岛素依赖型。 二、2 型糖尿病 ：胰岛素分泌不足或胰岛素抵抗伴有胰岛素分泌不足。非胰岛素依赖型 三、其他：特殊类型糖尿病 四、妊娠糖尿病。 糖尿病服务流程 检查是否演变为糖尿病足并发症的方法，正常可触及 反映一段时间血糖控制情况的指标。＜7.0%以下为理想值。 糖尿病患者随访服务记录表（24） 分类干预 1.对血糖控制满意（空腹血糖值7.0mmol/L），无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访（一季度一次）。 2.对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖值≥7.0mmol/L）或药物不良反应的患者，结合其服药依从情况进行指导，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物，2周内随访。 分类干预 3.对连续两次随访出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。 4.对所有的患者进行针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。 高血压糖尿病患者健康体检 对管理的高血压和2型糖尿病患者，每年进行1次较全面的健康体检，体检可与随访相结合。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。具体内容参照健康体检表 ，体检技术参照老年人健康体检技术。 高血压糖尿病患者管理服务要求 （一）高血压糖尿病患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合，对未能按照管理要求接受随访的患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）医务人员应主动与患者联系，保证管理的连续性。 （二）随访包括预约患者到门诊就诊(4次)、电话追踪和家庭访视等方式。 （三）乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）可通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现高血压患者。有条件的地区，对人员进行规范培训后，可参考《中国高血压防治指南》对高血压患者进行健康管理。糖尿病可参考《中国糖尿病防治指南》对糖尿病患者进行健康管理。每年1次体检。 高血压糖尿病患者管理服务要求 （四）发挥中医药在改善临床症状、提高生活质量、防治并发症中的特色和作用，积极应用中医药方法开展高血压糖尿病患者健康管理服务。 （五）加强宣传，告知服务内容，使更多的患者和居民愿意接受服务。 （六）每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。 高血压糖尿病评价指标 （一）患者健康管理率 ：管理指标（高血压35%，糖尿病30%） （二）患者规范管理率 ：规范指标（高血压50%，糖尿病50%） （三）管理人群血压（血糖）控制率 ： 效果指标（高血压70%，糖尿病70%） 高血压糖尿病评价指标计算 （一）患者健康管理率=年内已管理患者人数/年内辖区内该病患者总人数×100％。 注：辖区高血压患病总人数估算：辖区常住成年人口总数×成年人高血压（糖尿病）患病率（目前高血压患病率18.8％，糖尿病患病率9.7％）。 （二）高血压（糖尿病）患者规范管理率=按照规范要求进行高血压（糖尿病）患者管理的人数/年内管理高血压（糖尿病）患者人数×100％。 （三）管理人群血压（血糖）控制率=最近一次随访血压（血糖）达标人数/已管理的高血压（糖尿病）人数×100％。 项目实施中存在的主要