2015慢性肺曲菌病__培训课件.pptxVIP

2015年慢性肺曲霉菌病诊断和治疗临床指南解读李譞慢性肺曲霉菌病（CPA）是一种罕见的肺部疾病，指慢性肺部曲霉菌感染，病程超过3个月，常继发于其他呼吸系统疾病。CPA包括：1、单发肺曲霉菌球 2、慢 性 空 洞 性 肺 曲 霉 菌 病CCPA 3、慢性纤维化性肺曲霉菌病CFPA 4、曲霉菌结节曲霉菌球由真菌菌丝和细胞外基质构成。是疾病晚期的表现，是沿空洞表面生长的真菌突入空洞腔内而形成，几乎可见于所有形式的CPA。主要见于免疫功能低下的患者。单发肺曲霉菌球 在单个肺空洞中含有一个单发真菌球，血清或微生物学证据提示曲霉菌感染，在非免疫功能低下的患者症状轻微或没有症状，随访至少3个月影像学没有任何进展。慢 性 空 洞 性 肺 曲 霉 菌CCPA通常表现为一个或多个肺空洞，可为薄壁或厚壁，可包含一个或多个曲霉菌球或空洞内含有不规则物质。血清学或微生物证据提示曲霉菌感染。随访3个月影像学进展明显，可出现新的空洞、空洞周边病变浸润范围扩大或肺纤维化增多慢性纤维化性肺曲霉菌病CFPACFPA往 往 是CCPA未经治疗逐渐发展而来的，广泛的肺纤维化累及至少两个肺叶伴有CCPA导致肺功能严重受损。曲霉菌结节表现为1个或多个结节（3cm），通常不出现空洞。亚急性侵袭性肺曲霉菌病SAIA既往称慢性坏死性或半侵袭性肺曲霉菌病。发生在轻微免疫功能低下或非常虚弱的患者。SAIA与CCPA具有相似的临床和影像学特征，但进展相对更快，病程通常在1个-3月。SAIA的影像学特点包括空洞、结节、进展性实变伴有脓肿形成。组织学活检可见菌丝侵及肺组织。微生物学证实为侵袭性曲霉菌感染，血或呼吸道分泌物中曲霉菌半乳甘露聚糖抗原（GM）实验阳性。实验室检查一、涂片与培养痰中检出烟曲霉菌不是诊断曲霉菌感染的依据经支气管镜获得的样本检出烟曲霉感染的概率高于定植。痰或支气管镜标本显微镜下发现真菌菌丝强烈提示曲霉菌感染在抗真菌治疗期间培养阳性提示唑类药物耐药。聚合酶链式反应PCR分子生物学方法检 测 呼 吸 道 分 泌 物 内 真 菌 比 培 养 更 为 敏 感PCR信号强度越强，越提示感染并提示真菌负荷量较高抗真菌治疗过程中检测到强PCR信号提示抗真菌药物耐药GM实验支气管肺泡灌洗液中曲霉菌GM实验 诊断CPA的敏感度和特异度分别为77.2%和77%，血清中分别为66.7%和63.5%，因此应采用肺泡灌洗液而不是血清GM诊断CPA。抗曲霉菌抗体抗曲霉抗体可帮助鉴别感染和定植，对感染的阳性预测值为100%。所有怀疑CPA或SAIA者均应检测曲霉菌IgG抗体或沉淀素如临床高度怀疑，特别是哮喘、ABPA和囊性纤维化患者，应检测曲霉菌IgE，也可检测IgG。抗体滴度与疾病的严重程度关系不大，抗体滴度缓慢下降提示治疗成功$但很少下降到不可检测到的范围。抗体滴度急剧上升常常是治疗失败或复发的征象。病理组织学检查肺活检能够帮助明确区分SAIA和CCPA。CCPA在切除的空洞内可发现有隔膜的菌丝，有时将空洞填充或使其闭塞，同时伴有慢性炎症反应，偶尔可见肉芽肿，周围可伴有纤维化或混有炎细胞浸润。SAIA组织学表现为菌丝侵入肺实质，伴有急性炎症反应或坏死。影像学诊断CPA本身的影像学特征主要包括单发或多发肺曲霉菌球,新的和(或)不断进展的洞壁薄厚不一的空洞样病变,常伴有空洞周边肺实质破坏和(或)纤维化,以及明显的胸膜增厚,也可见曲霉菌脓胸。在形成曲霉菌球之前，一团真菌常沿空洞内表面生长，使空洞内壁凹凸不平，呈现出不规则的独特的外观。曲霉菌球是CPA的晚期表现，典型的位于上叶，为实性、圆形或椭圆形的腔内团块，部分围绕着新月形的空气，称之为空气新月征，可随体位变换而移动，也可表现为固定的、不规则的海绵样物质填充于含有空气的空洞内。在形成曲霉菌球之前，一团真菌常沿空洞内表面生长，使空洞内壁凹凸不平，呈现出不规则的独特的外观。CCPA的典型表现为单侧或双侧实变与多发进展厚壁空洞，可含有一个或多个曲霉菌球，伴有不同程度的胸膜增厚。随着时间推移的影像学演变通常较SAIA缓慢，可能历经数年也没有明显的进展，如不经治疗，空洞将逐渐增大并融合，曲霉菌球可能消失或再次出现。CFPA是CCPA终末期进展为纤维化的结果，纤维化可局限于一个或两个上肺叶，也可累及整个半侧胸腔。SAIA病变进展较快，既往肺部可没有空洞样病变，起病最初常常表现为上叶单发实变，经数天或数周逐渐进展为空洞，典型的为薄壁空洞，经1-3个月逐渐扩大。同时可伴有胸膜增厚、曲霉菌球、气胸和胸腔积液。可见空气新月征，可能是发展为坏死的征象，因此常提示疾病的恶化。CPA的诊断同时满足以下条件（1）胸部影像学的特征性表现，（2）曲霉菌感染的直接证据或针对曲霉菌的免疫反应阳性，（3）除外其他疾病，此外病程至少3个月。如观察到曲霉菌球，只需曲霉菌IgG或沉淀