脑血管病-教学课件讲解.ppt

临床分型（ OCSP分型） 分型-病因分型（ TOAST分型） 脑梗死的病因分型 （1）栓塞性梗死： 栓子主要来源于心脏附壁血栓、颈动脉及主动脉不稳定的动脉粥样硬化斑块。 分型-病因分型（ TOAST分型） （2）血栓形成性梗死： 血管内皮细胞损伤或缺失、显露内皮下结构激活血小板、促发血栓生成、抑制纤溶系统、血液凝滞。患者全身性动脉粥样硬化可产生颅内的动脉粥样硬化。 分型-病因分型（ TOAST分型） （3）腔隙性梗死： 大多数腔隙直径在0.5cm左右，最大直径可到1.8cm,绝大多数腔隙分布在壳核、尾状核、丘脑、脑室旁白质，也见于桥脑、小脑，但大脑皮层少见。 分型-病因分型（ TOAST分型） （4）分水岭梗塞 是指发生在脑内两条动脉供血区交界处的梗塞，约占全部脑梗塞的10%。 （5）其他病因：动脉炎、先天性血管畸形、高凝状态等 （6）原因不明 临床分型 还有常用分型： 完全型:起病6小时达高峰 进展型:阶梯式加重 缓慢进展型：2周后症状仍进展 可逆性脑缺血发作（较轻型脑梗塞） 治 疗 治疗 （一）一般治疗 1、保持呼吸道通畅：酌情吸氧，必要时辅以机械通气。 2、合理使用降压药：在发病3天内一般不用抗高血压药，除非出现下列七种情况： （1）平均动脉压大于130mmHg； （2）出现梗死后出血； （3）合并高血压脑病； （4）合并夹层动脉瘤； （5）合并肾功能衰竭； （6）合并心脏衰竭； （7）需要溶栓治疗。 若收缩压高于220mmHg，舒张压高于120mmHg，缓慢降压。 治疗 3.脑梗塞合并高血压的处理原则有： （1）积极控制过高的血压。 （2）防止降血压过低、过快。 （3）严密监测血压变化，尤其在采用抗血压治疗过程中。 （4）降血压宜缓慢进行，因为此类患者的血压自动调节功能差，急速大幅降血压则易导致脑缺血。 （5）降血压要个体化治疗，因为每个患者的基础血压不同，对原 有降血压药物敏感性不同，以及合并其他不同的疾病等 （6）维持降血压效果的平稳性，一般主张采用长效降血压药物。 （7）在降血压过程中应注意靶器官的保护，尤其是脑心肾。 治疗 （二）抗脑水肿、降颅高压 （1）可用20％甘露醇125-250ml快速静脉滴注，6-8小时1次，一般情况应用5-7天为宜。颅内压增高明显或有脑疝形成时，可加大剂量，快速静推，使用时间也可延长。 （2）呋喃苯胺酸（速尿）。 （3）甘油果糖。 治疗 建 议：（1）确定为高颅压者应给予脱水治疗，首选甘露醇。（2）不推荐所有脑卒中患者均采用脱水治疗，不伴有颅内压增高者，如腔隙性脑梗死等不宜脱水治疗。（3）脱水治疗无效或出现早期脑疝者，可考虑外科治疗。 治疗 （三）改善脑血循环* 1、溶栓治疗 （1）适应证 ① 年龄18-75岁。 ② 发病在6h以内。 ③ 脑功能损害的体征持续存在超过 1小时，且比较严重（NIHSS 7-22分）。 ④ 脑CT已排除颅内出血，且无早期脑梗死低密度改变及其他明显早期脑梗死改变。 ⑤ 患者或家属签署知情同意书。 治疗 （2）禁忌证 ① 既往有颅内出血，包括可疑蛛网膜下腔出血；近3 个月有头颅外伤史；近 3 周内有胃肠或泌尿系统出血；近2周内进行过大的外科手术；近 1 周内有不可压迫部位的动脉穿刺。 ② 近3个月有脑梗死或心肌梗死史。但陈旧小腔隙未遗留神经功能体征者除外。 ③ 严重心、肾、肝功能不全或严重糖尿病者。 ④ 体检发现有活动性出血或外伤（如骨折）的证据。 治疗 ⑤ 已口服抗凝药，且INR1.5；48 小时内接受过肝素治疗（aPTT 超出正常范围）。 ⑥ 血小板计数100，000/mm ，血糖2.7mmol/L（50mg）。 ⑦ 血压：收缩压180mmHg，或舒张压 100mmHg。 ⑧ 妊娠。 ⑨ 不合作。 二、治疗 2、抗凝药物 临床上对房颤、频繁发作TIA或椎基底动脉TIA 患者可考虑选用抗凝治疗。* 二、治疗 建 议： （1）抗凝治疗不作为常规治疗。 （2）对于伴发房颤和冠心病的TIA患者，推荐使用抗凝治疗（感染性心内膜炎除外）。 （3）TIA患者经抗血小板治疗，症状仍频繁发作，可考虑选用抗凝治疗。 二、治疗 3、降纤药物 TIA患者有时存在血液成分的改变，如纤维蛋白原含量明显增高，或频繁发作患者可考虑选用巴曲酶或降纤酶治疗。 （三）、TIA的外科治疗 脑 梗 死 脑梗死（Cerebral Infarction） 脑梗死是脑血管严重狭窄或闭塞，导致脑血流阻断而使脑组织发生缺血、缺氧坏死和软化。 脑梗死 脑血管急性闭塞后 最初4h－6h缺血区逐渐出现脑水肿