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教学药历首页姓名 性别 出生日期 住院号 住院时间： 出院时间： 籍贯： 民族： 工作单位： 家庭电话： 联系地址：身高(cm) 体重(kg) 体重指数 血型 血压mmHg 体表面积 不良嗜好（烟、酒、药物依赖） 抽烟史10余年，否认饮酒史 主 诉：反复胸闷3月余，加重1周 现病史：患者于3月前起，无明显诱因下出现胸闷，心悸，胸闷位于心前区，范围约拳头大小，呈压榨样 ，无向他处放射，无出冷汗，无耳鸣、头晕，休息数分钟可自行缓解，无濒死感；无晕厥、气促，无夜间端坐呼吸；当时未予注意，症状反复于1周前上述症状再发，且较前加重，持续时间较前延长，于今来我院就诊，收入我。患病以来，患者精神好，饮食好，夜间睡眠好，体重无变化，大、小便正常。 查 体：T：36.5℃， P：75次/分，R：20次/分，Bp：125/78mmHg。神清，颈静脉无怒张，双肺呼吸音粗，双肺未闻及干湿啰音，心率90次/分，心律绝对不齐，心音强弱不一，各瓣膜区未闻及明显杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，双下肢轻度水肿。生理反射存在，病理反射未引出。 辅助检查：既往病史：糖尿病病史10余年，慢支、肺气肿病史10年。无先天性心脏病史，否认高血压病史，否认肝炎病史、结核病史，无血吸虫病史，无手术史，无输血史，无过敏史。 既往用药史：格列齐特缓释片30mg，po，bid；盐酸二甲双胍缓释片 1g，po，qd；已用七八年；近半年改用胰岛素，早晚各18U，自述血糖控制可。使用胰岛素后体重增加近10kg，停用，继续换口服降糖药物因有牙龈出血，未服用阿司匹林。 家族史：否认家族性遗传性疾病史。 伴发疾病与用药情况：无 过敏史：无 药物不良反应及处置史： 入院诊断：1.可疑冠心病观察 2.心律失常 心房纤颤 3.2型糖尿病 4.慢性阻塞性肺疾病 出院诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病（左主干+两支血管病变 心房纤颤 心功能1级)； 2型糖尿病；慢性阻塞性肺病；肾功能异常； 初始治疗方案： 药物 剂量 给药途径 频率 阿司匹林肠溶片 100mg po qd 氯吡格雷片 75mg po qd 雷贝拉唑钠肠溶片 10mg po qd 瑞伐他汀 10mg po qd 酒石酸美托洛尔片 12.5mg po bid 雷米普利片 2.5mg Po qd 氢氯噻嗪片 12.5mg po bid 初始治疗方案分析： 患者男，58岁，因“反复胸闷3月余，加重1周”入院。患者糖尿病病史10余年，慢支、肺气肿病史10年。抽烟史10余年。入院诊断：1.可疑冠心病观察 2.心律失常 心房纤颤 3.2型糖尿病 4.慢性阻塞性肺疾病。 结合患者既往糖尿病病史、吸烟史及此次发病症状，患者冠心病可能性大，患者药物治疗方案应以冠心病二级预防、控制血糖为主，同时纠正房颤或控制心室率。 1、 冠心病二级预防： （1）双联抗血小板：血小板激活并聚集在动脉血栓进展中起主要作用。抗血小板治疗可以降低急性缺血并发症发生率和动脉粥样硬化血栓事件再发率。阿司匹林作用于COX-1，抑制TXA2形成并产生持续的血小板抑制功能。但是必须抑制另一条互补的血小板聚集途径以保证有效的治疗并预防冠脉血栓事件。二磷酸腺苷结合血小板P2Y12受体在血小板的激活和聚集中起关键作用。增大初始血小板反应并导致血管损伤。P2Y12受体拮抗剂在急性冠脉综合征治疗中起主要作用。因此入院给予阿司匹林+氯吡格雷双联抗血小板治疗。 （2）调脂、稳定斑块：给予患者瑞舒伐他汀调脂治疗。合并糖尿病的冠心病患者，建议进行较严格的血脂管理，LDL-C建议降至 2.06mmo l /L甚至1.8mmo l /L以下。同时他汀类药物还具有稳定斑块，延缓疾病进展作用。 （3）抗缺血治疗：β受体阻滞剂通过负性肌力和负性频率作用，降低心肌需氧量和增加冠状动脉灌注时间，因而有抗缺血作用。无禁忌患者应及早给予β受体阻滞剂。控制清晨静息心率60次/左右。应优先选择无内在拟交感活性的β受体阻滞剂。患者给予酒石酸美托洛尔抗缺血治疗。美托洛尔是选择性β1受体阻滞剂，无内在拟交感活性，对胰岛素释放及糖代谢的影响小于非选择性β受体阻滞剂。可用于糖尿病患者。与非选择性β受体阻滞剂阻滞剂相比，美托洛尔对低血糖的心血管反应如心动过速的影响较小，血糖回升至正常水平的速快较快。 （4）ACEI：ACEI可以降低AMI、糖尿病病伴左室功能不全及高危冠心病患者的死亡率。患者冠心病合并糖尿病，给予雷米普利片是合适的。 2、护胃治疗：患者初始治疗方案给予了雷贝拉唑钠肠溶片护胃治疗。对于有胃肠道出血或消化性溃疡病史的患者联合双联抗血小板治疗可加用一种PPI（不应首选奥美拉唑），适当应用于有多个其他风险