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腰椎.
首次病程记录
2010-9-29 10:20
病例要点:
(1)患者兰,女,75岁。
(2)以“腰痛10年,加重伴左下肢放射性痛麻1个月。”为主诉于2010年月日入院。
(1)腰痛10年。
(2)(3)
1.骨科护理常规。
2.Ⅱ级护理。
3.低盐低脂+糖尿病饮食。
4.完善相关检查,因患者患有高血压病及糖尿病,故今日起行测血压bid,诺
和锐30(自备)早餐前10u晚餐前10u皮下注射。
5.今日查腰椎MRI明确病情。
6.请上级医师指导治疗方案。
医师:
2010-9-29 13:00 袁会礼主治医师查房记录
袁会礼主治医师今日查房,详细询问病史,腰痛10年,加重伴左下肢放射性痛麻1个月。查体:腰椎活动受限,L3~S1棘旁左侧及左侧小关节压痛(+),左侧骶髂关节压痛(+),腰部叩击痛(+),左侧臀部压痛(+),直腿抬高试验L30°(+)R70°(—)加强试验(+),股神经牵拉试验R(—)L(+) 膝腱反射R(++)L(++)跟腱反射R(+)L(+)胫前肌肌力R5级L2级,腓骨长短肌肌力R5级L4级,伸趾肌肌力R5级L3级,踇背伸肌肌力R5级L2级,左小腿后外侧及左足背外侧缘皮肤感觉减退。阅片见:腰椎MRI(401医院) 1、腰椎骨质增生,L4椎体向前Ⅰ度滑脱。2、L4/5椎间盘突出,伴椎管狭窄并双侧黄韧带肥厚。3、L2/3、L5/S1及T11/12椎间盘膨出。4、T10/11椎间盘水平黄韧带肥厚。心电图示:ST-T改变。综合以上情况,袁会礼主治医师分析:患者符合1、腰椎间盘突出症(L2/3 L4/5 L5/S1)2、腰椎管狭窄症(L4/5)3、L4椎体滑脱(Ⅰ度)4、腰背肌筋膜炎5、胸椎间盘突出症(T11/12)6、糖尿病(2型)7、高血压病(2级)8、冠状动脉粥样硬化性心脏病9、脑血栓的诊断,请示上级医师查看病人。
医师:
2010-9-30 8:00
患者自诉腹泻腹痛,给予吡哌酸2片pobid处置。严密观察患者病情变化。
医师:
2010-9-30 10:00
患者自诉腹泻腹痛较前稍缓解。严密观察患者病情变化。
医师:
2010-9-30 11:00 蔡飞副主任医师查房记录
蔡飞副主任医师今日查房,详细询问病史,腰痛10年,加重伴左下肢放射性痛麻1个月。查体:L3~S1棘旁左侧及左侧小关节压痛(+),左侧骶髂关节压痛(+),腰部叩击痛(+),左侧臀部压痛(+),直腿抬高试验L30°(+)R70°(—)加强试验(+),股神经牵拉试验R(—)L(+) 膝腱反射R(++)L(++)跟腱反射R(+)L(+)胫前肌肌力R5级L2级,腓骨长短肌肌力R5级L4级,伸趾肌肌力R5级L3级,踇背伸肌肌力R5级L2级,左小腿后外侧及左足背外侧缘皮肤感觉减退。阅片见:腰椎MRI(401医院) 1、腰椎骨质增生,L4椎体向前Ⅰ度滑脱。2、L4/5椎间盘突出,伴椎管狭窄并双侧黄韧带肥厚。3、L2/3、L5/S1及T11/12椎间盘膨出。4、T10/11椎间盘水平黄韧带肥厚。心电图示:ST-T改变。分析:认为袁会礼主治医师诊断明确,因患者年龄较大,病情较复杂,其患有腰椎管狭窄症(L4/5)及L4椎体滑脱(Ⅰ度),首选腰椎开放手术,但是患者及家属拒绝行开放手术,故行微创手术后,其腰部及下肢症状术后可能控制不理想,需要长期腰椎的保护,建议行射频消融治疗,并进一步分析:患者为多节段突出,但是从症状、体征及影像学检查综合来看,患者以L5/S1突出为主。病人除下肢疼痛麻木以外还合并腰臀部及下肢局部压痛,除行射频消融治疗外还需辅助以针刀松解和理疗,嘱:待理化结果回报后如无禁忌则形手术治疗。
医师:
2010-9-30 12:00
理化结果回报:GLU6.15mmol/L、ASO阴性、RF阴性、TG2.10umol/L。ESR40mm/h余均正常,血常规及尿常规未见明显异常,虽然GLU、TG、ESR均稍高,但患者无临床症状,暂不处理,无手术禁忌症,积极术前准备。
医师:
2010-9-30 12:30 术前小结
患者兰,女,75岁。以“腰痛10年,加重伴左下肢放射性痛麻1个月。”为主诉于2010年月日入院。
术前诊断:1、腰椎间盘突出症(L2/3 L4/5 L5/S1)2、腰椎管狭窄症(L4/5)3、L4椎体滑脱(Ⅰ度)4、腰背肌筋膜炎5、胸椎间盘突出症(T11/12)6、糖尿病(2型)7、高血压病(2级)8、冠状动脉粥样硬化性心脏病9、脑血栓
手术指征:1、腰痛10年,加重伴左下肢放射性痛麻1个月。
2、专科检查:L3~S1棘旁左侧及左侧小关节压痛(+),左侧骶髂关节压痛(+),腰部叩
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