前外侧三角肌劈开MIPO技术治疗肱骨近端骨折..docxVIP

前外侧三角肌劈开MIPO技术治疗肱骨近端骨折微创钢板内固定术（MIPO）治疗肱骨近端骨折代表着源自其他部位（如胫骨、股骨）微创内固定手术（MIPO）经验的成功结果。如何成功完成MIPO手术，需要考虑诸多方面因素：手术医生是否熟悉MIPO手术技术；如何经皮调整钢板位置；是否熟悉骨折间接复位技术（牵引、操纵杆方法、辅助复位工具、以及将钢板作为辅助复位工具）。三角肌劈开手术入路经常用于处理肩袖病变以及肩关节置换手术，近几年开始选择此手术入路采用MIPO手术技术治疗肱骨近端骨折以及一些向干骺端延伸骨折。此手术入路可以减少软组织剥离，直接显露钢板放置区域，但是存在损伤腋神经前支的并发症。腋神经固定位置位于肩峰下6.1cm—7.2cm，必要时在手术过程中可以直接显露腋神经加以保护（图1）。图1：显露腋神经，清楚与钢板的位置关系手术技术优势：肩峰下及旋肱前血管平面减少软组织损伤完全显露肱骨大结节区域容易显露冈下肌止点进行缝线固定直接显露肱骨近端钢板固定区域通过软组织牵拉间接复位，对于外翻移位骨折可以通过钢板直接复位在骨折端平面不需要软组织剥离牵开，避免三角肌胸大肌间隙入路手术过程中骨折块移位手术技术弊端：损伤腋神经显露肱骨头骨折块存在困难间接复位不显露骨折端，在术中延长手术切口时存在损伤腋神经风险手术适应症：大部分肱骨近端骨折AO11：A1-3，B1-2（B3）,C1-2(C3)手术禁忌症：肱骨头劈裂、脱位，难以完成闭合复位骨折合并血管神经损伤肥胖患者儿童肱骨近端骨折术前准备：依据标准正侧位片完成术前计划对于复杂骨折病例，需要CT三表及三维图像，如果没有需要腋位X线片评估血管神经情况术前预防使用抗生素（头孢2代）预防血栓治疗手术工具：5孔PHILOS钢板不可吸收缝线微型钢板1.6-2.0mm克氏针PHILOS钢板辅助瞄准工具手术技术：图2：患者取沙滩椅体位，患肢自由放置，便于首先进行骨折复位；影响增强器置于手术床头端；对于骨折脱位病例可以尝试进行闭合复位或者克氏针撬拨复位，若不成功，建议不要选择MIPO手术技术。图3：外翻移位骨折可以选择MIPO手术技术；内翻移位骨折术前可以采用闭合复位方法转换为外翻移位骨折。图4：81岁男性，AO-11 C2型骨折图5：上臂前外侧区域，自肩峰前缘向远端延长作纵行直切口，长度不超过6cm，，辨别三角肌前、中部分泛血管区域，纵行劈开，清理肩峰下关节囊。图6：不可吸收缝线贯穿肩袖固定大结节骨折块图7：钝性手术器械（骨剥）插入骨折端复位肱骨头骨折块或者克氏针置入肱骨头遥控复位图8：首先将钢板与肱骨头结合，通过钢板和肱骨干结合，将肱骨头翘起复位至解剖位置。图9：首先用克氏针大结节骨折块和肱骨头固定，克氏针不能妨碍钢板放置图10：贯穿肩袖缝线和钢板结合图11：瞄准模块和钢板牢固结合，将套筒固定于钢板最近端钉孔，作为钢板插入辅助工具，在钢板插入过程中注意保护腋神经。图12：钢板始终位于三角肌下方紧贴骨皮质，避免损伤腋神经；必要时将三角肌远端止点部分剥离，保证钢板和肱骨干保持一致。钢板近端处于中心位置（低于大结节顶端5mm位置）。图13：首先用克氏针将钢板固定于肱骨头，透视正位及轴位确定钢板正确位置，然后在另一螺钉孔置入螺钉固定钢板位置。图14：钢板最远端位置作切口，置入锁定套筒，调整钢板在肱骨干上位置；确定骨折复位长度，经常由于干骺端嵌插存在长度短缩，钻透两层皮质，保留钻透位于原位，注意不要在牵拉状态下固定骨折块。图15：骨折端仍存在轻度外翻畸形。图16：通过上肢旋转在侧位透视图像上纠正前后移位及轴位畸形图17：在干骺端骨折区域远端钢板滑动孔置入1枚皮质螺钉图18：通过皮质骨螺钉，将钢板贴服于肱骨干图19：在皮质螺钉拧紧前，放松远端锁定套筒，允许钻透和钢板钉孔成角，避免折断钻头图20：依次将锁定螺钉置入肱骨头，大部分病例4枚螺钉足以；重要的是螺钉要有足够长度，触及软骨下骨，而不穿透关节软骨；最后最远端钉孔选择双皮质螺钉（锁定或非锁定）图21：移除瞄准模块，将贯穿肩袖不可吸收缝线与钢板固定图22：术中透视前后位和轴位对位对线良好术后措施：术后无需关节制动，极少数病例术后几天需要选调固定缓解疼痛鼓励术后主动活动锻炼术后6周影像学随访并发症：如果手术切口距肩峰下小于6—7cm，可以避免腋神经损伤；文献报道腋神经前支损伤发生率为0-3%，腋神经前支损伤引起感觉障碍，但是轻微活动受限，无需外科手术干预螺钉切入关节是常见并发症，文献报道发生率为5%-11%，在严重骨质疏松病例增加此并发症发生概率。