冠心病-心肌缺血..docVIP

呼和浩特健安医院 入 院 记 录 姓名 : 单 位： 性别： 职务或职业： 年龄： 入 院 日期： 婚否： 病史采取日期： 民族： 病历记录日期： 籍贯： 病情陈述者： 患者本人 主 诉：反复发作心前区不适5年复发伴心慌2日 现病史：患者5年前出现心前区不适，不适呈阵发性，每次持续约3-5分钟，每于劳累或情绪激动时发作，休息或舌下含服速效救心丸时缓解。曾就诊于当地卫生院，诊断为“冠心病”，给予口服药及输液治疗（具体药物不详）缓解。此后数次发作。2天前上述症状再度出现，且伴有心慌，至今已发作6次，休息后不能缓解，为求进一步诊疗，患者要求住院，急做心电图示：V1-V5导联ST-T改变，门诊以“冠心病、心肌缺血”收入院。病程中无发热、胸痛、无恶心、呕吐等症，大、小便正常。 既往史： 1994年开始出现烧心、反酸、恶心等不适，先后就诊于呼和浩特市人民医院、内蒙古人民医院等多家医院，多次胃镜检查，先后诊断为：浅表性胃炎，胃窦炎，萎缩性胃炎。2001年行卵巢囊肿切除术； 2013年12月左前臂骨折。 个人史：生长于此地，否认有疫区接触史，无毒物、放射线长期接触史。无吸烟、饮酒其他不良行为习惯及嗜好。 婚育史：适龄结婚，育有1子4女，均体健。 家族史：无特殊记载。 体 格 检 查 一般状况：T37.0℃， P72次/分 R20次/分 BP 110/60 mmHg 。发育营养中等，自动体位，扶入病房，神清语利，查体合作。 皮肤粘膜：全身皮肤粘膜未见明显出血点；浅表淋巴结未触及肿大。 头 颅：形态正常，无压痛，头发花白，分布稀疏。 眼：眼球活动自如，结膜无苍白，巩膜无黄染，角膜透明，瞳孔双侧等大等圆，对光反射及调节反射灵敏，无眼球震颤。 耳：听力粗测正常，外耳道通畅无异常分泌物，乳突无压痛。 鼻：畅，中隔无偏曲，唇干，部分牙缺失，舌红居中，咽部无充血，扁桃体无肿大。 颈部：软，气管位置居中，无颈静脉怒张，甲状腺未触及肿大。 胸廓：双侧对称，呼吸：频率20次/分，节律齐，乳房无触痛及肿块。 肺：望诊：呼吸运动双侧均匀对称，肋间隙无增宽。 触诊：语颤正常，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感。 叩诊：清音。 听诊：双肺呼吸音清，未及干、湿罗音。 心脏：望诊：心前区无隆起。 触诊：心尖搏动位于左锁骨中线外0.5cm处，强度可。 叩诊：心脏右浊音界至正中线之距离第二肋间2.5cm，第三肋间3cm ,第四肋间 3.5cm 第五肋间0cm，心脏左浊音界至正中线之距离第二肋间2 .5cm ,第三肋间4cm ,第四肋间6cm第五肋间7.0cm（左锁骨中线至前正中线距离7.5cm） 听诊：心率72次/分，律不齐，偶有早搏，心音低顿，各瓣膜区未闻及明显病理性杂音。 腹部：望诊：稍膨隆。 触诊：腹软，脐周压痛阳性，无反跳痛。肝脏、 胆囊、 脾脏、 肾脏未及。 叩诊：鼓音 听诊：肠鸣音正常，无振水音及血管杂音。 脊柱及四肢：脊柱生理弯曲存在无扣压痛，四肢活动自如，双下肢无水肿。 神经反射：膝腱反射：（正常） 跟腱反射：（正常） 腹壁反射：（正常） 病理反射：BabinskisSign (阴性) OppeuheimsSign (阴性) KernigsSign(阴性) BrudzinskisSign (阴性) 辅助检查：待回报 专科情况：心率72次/分，律不齐，偶有早搏，心音低顿，各瓣膜区未闻及明显病理性杂音。 诊断依据：1.主诉：反复发作心前区不适5年复发伴心慌2日 2.查体 ：心率72次/分，律不齐，偶有早搏，心音低顿，各瓣膜区未闻及明显病理性杂音。 3. 心电图示：V1-V5导联ST-T改变。 初步诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病——心肌缺血 处理意见：1.完善相关辅助检查； 2.扩冠、改善微循环、支持治疗； 3.向家属交代病情及治疗方案； 4.请示上级医师指导治疗。 医师签名： XXXX年XX月XX日 中间诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病——心肌缺血 医师签名： 最后诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病——心肌缺血