乙肝相关性肾炎..docVIP

入 院 记 录 姓名 谢忠贵 出生地 福建省连江县 性别 男性 职业 居民 年龄 55岁 入院日期 2004-08-12，17：00 民族 汉族 病史记录时间 2004-08-12，17：00 婚姻 已婚 病史陈述者 患者本人（可靠） 主 诉：腹胀、乏力、夜尿频2个月余。 现病史：患者缘于2月余前无明显诱因出现腹胀，乏力，夜尿频，约3-4次，泡沫尿，间歇尿中有血丝，无关节痛、皮疹，无发热、咽痛，就诊福州市传染病医院，诊断：“乙型病毒性肝炎，肝硬化，原发性腹膜炎”，给予保肝、利尿、支持治疗后，症状好转出院。20天于连江县医院复查B超：肝硬化、中量腹水。尿常规：尿蛋白+++，红细胞+++。肝功：ALT52.8u/l，AST101.6u/l，白蛋白28.5g。乙肝表面抗原阳性。诊断：“乙型病毒性肝炎，肝硬化，乙肝相关性肾炎”，予利尿、脱水、保肝、白蛋白支持、预防感染治疗后，症状没有明显改善，15天前予强的松60mg治疗，复查尿常规无好转，今为进一步诊治，就诊我院，门诊拟“乙肝相关性肾炎，肝硬化”收入我科。患病来，纳差，夜尿频，大便正常，尿量正常。 既往史：1．传染病史：乙型肝炎20余年，未诊治。 2．预防接种史：不详。 3. 过敏史：无。 4．外伤史：无重大外伤史，。 5．手术史：无。 6.其他：平素体质一般，否认“高血压、冠心病”等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病病史，无外伤、手术史，无食物、药物过敏史。 个人史：出生于并生长于原籍，无疫水接触史。无烟酒等不良嗜好。已婚，育有二女，女儿及配偶均体健。 婚育史：已婚：结婚年龄：26岁；配偶健康状况：体健。 生育史：育1子1女；子女健康。 家族史：父亲：健在；母亲：健在；兄弟2人，姐妹：1人，健在3人，死亡0人。家族遗传病史：无。否认家属中有传染病患者，否认有类似疾病患者。 体 格 检 查 体温：36.8℃ 脉搏：75次/分 呼吸：18次/分 血压：115/90mmHg （卧位），110/ 88mmHg（坐位）1114 /95mmHg。左上肢血压145/110mmHg，右上肢血压143/109mmHg，左下肢血压150/ 112mmHg，右下肢血压154/113mmHg； 身高155cm，体重56Kg，腰围74 cm，臀围88 cm，BMI 23kg/m2， 发育：正常，营养：中等。 体型：匀称 面容：慢性病容 表情：自如 神志：清楚、 言语状态：流利 体位：自主 步态：正常 查体：合作 皮肤粘膜：色泽：正常，无黄染，无色素沉着；无皮下出血点；毛发分布：正常；温度与湿度：正常；弹性：正常；水肿：无；肝掌：无；蜘蛛痣：无； 全身浅表淋巴结：肿大：无。质地：软，触痛：无，活动：可移动，粘连：无，局部皮肤：正常； 头部：头颅：外形：正常，触痛：无，包块：无。眉毛脱落：无；眼睑水肿：轻度浮肿，下垂：无；球结膜水肿：无，充血：无；眼球外形：正常；双侧瞳孔：等大同圆，直径：左侧 5 mm，右侧 5 mm；晶体浑浊：无；直接对光反射：灵敏，间接对光反射：灵敏；眼球运动：正常；调节反射：正常，辐辏反射：正常，角膜反射：正常；粗测视力：正常；视野：正常。耳廓外形：正常；外耳道：正常；乳突压痛：无；粗测听力：正常。鼻部外形：正常；双侧鼻唇沟：对称，鼻腔通气：正常；副鼻窦压痛：无。口唇：紫绀：无，疱疹：无，口角糜烂：无；牙齿：龋齿：无，现存牙6颗；牙龈：萎缩：无，出血：无，溢脓：无；咽部：正常；扁桃体肿大：无，伸舌：居中、示齿口角偏斜：无。 颈部：颈静脉怒张：无；血管博动：无；甲状腺肿大：无，质地：软，压痛：无，结节：无，震颤：无，杂音：无；气管：居中；颈部：软，颈项强直：无，Brudzinski征：阴性；颈部血管性杂音：无。 胸部：胸廓外形：正常，皮下气肿：无，胸壁压痛：无，胸骨压痛：无。乳房：女性乳房发育：正常、，异常包块：无，触痛：无。肺部：视诊：呼吸运动：均匀，两侧对称；触诊：双侧胸廓扩张度：一致，语音震颤：正常，胸膜摩擦感：无；叩诊：清音，肝浊音界于右锁中线第5肋间；听诊：呼吸音：清晰，罗音：无，语音共振：正常，胸膜摩擦音：无。 心脏：视诊：心前区：隆起：无，异常搏动：无；触诊：心尖博动弥漫：无，抬举样搏动：无，震颤：无，心包摩擦感：无；叩诊：心界扩大：无；听诊：心率75次/分，节律：整齐，心尖区第一心音正常。第四心音（心房性）奔马律：无；第三心音（心室性）奔马律：无；心尖区粗糙收缩期杂音或伴收缩中晚期喀喇音：无；杂音：无。心包摩擦音：无。 腹部：视诊：外形：平坦，静脉曲张：无，胃肠型：无。听诊：肠鸣音： 4 次/分，腹部血管杂音：无。叩诊：鼓音，移动性浊音：阴性。触诊：腹壁紧张：无，压痛：无，反跳痛：无，搏动感：无，包块：无，质地：软，触痛：