【2017年整理】公司董监高 调查问卷2.docVIP

董事、监事、高级管理人员调查问卷 PAGE 第 PAGE 1页 本人签名： 湖北华奥安防科技运营股份有限公司 董事（不包括独立董事）、监事、高级管理人员调查问卷 公司子公司的董事、监事、高级管理人员及关键岗位人员请同时填写 本问卷由海通证券股份有限公司出具，问卷所涉及的内容将被用于湖北华奥安防科技运营股份有限公司（以下简称“本公司”）公开转让说明书以及其他申报文件的编写，并向中国证监会和全国中小企业股份转让系统申报，请被调查人亲自填写本问卷，并保证所填写内容的真实性、准确性、完整性、及时性，如填写后相关事项的更新也应及时向公司负责上市工作有关人员谭明铭联系，并如实告知变动情况。 说明：以下内容不适用的请用“无”或“/”填写。 一、本人基本情况 姓 名 性 别 国 籍 住 址 证件类型 证件号码 在公司职务 职 称 学 历 毕业学校 所学专业 学 位 在本公司出资金额 _______ _（万元） 持股比例 ____________（%） 专业资格、职称 主要职业经历① 起讫时间 任职单位及部门 职务② 是否为上市公司 注①主要职业经历专职和兼职均需填写，即无论是否领薪，只要正式任命的重要岗位或职务均需要填写； 注②职务限于填写任公司、其他组织的董事、监事、高级管理人员或类似职位的填写（如普通合伙人、执行事务合伙人等），其中高级管理人员包括总经理、副总经理、财务总监及董事会秘书等或职权相当的职位。 其他情况说明 是否持有本公司股权（股份） □否 □是 ：请说明持有_____________（万股） 持股比例______________（%） 是否拥有境外永久居留权（国籍） 境内身份是否完成了注销，何时注销 否 是：请说明国家、取得时间、证件号及境内身份注销完成的时间 _________________________________ _________________________________ 最近三年是否从本公司之外的其他公司领取薪金或享受其他待遇和福利 □否 □是 ：请说明公司及其理由 ___________________________________ 是否全职在挂牌公司工作 否：请说明每周在公司的工作时间 ___________________________________ 是 是否被判处刑罚且执行期满未逾五年 □否 □是 ：请说明因何罪被判何种处罚 __________________________________ 是否有在本人担任公司、企业董事或者厂长、经理期间，公司、企业发生破产清算 □否 □是 ：请说明 1、何时破产______年_____月 2、本人任何职务_____________ 3、是否负个人责任___________ 是否有在本人担任公司、企业法定代表人期间，公司、企业因违法被吊销营业执照、责令关闭 □否 □是 ：请说明1、何时被吊销营业执照______年_____月 （或）何时被责令关闭______年_____月 2、是否负个人责任_____________ 是否有被中国证监会采取证券市场禁入措施 □否 □是 ：请说明 1、何时被禁入______年_____月 2、禁入期间_____年___月至_____年__月 截止填报日，是否负有尚未到期或已到期尚未偿还的大额债务 □否 □是 ：请说明数额________________________万元 截止填报日，是否存在尚未了结或可以预见将要发生的诉讼、仲裁或行政案件 □否 □是 ：请说明情况________________________ 是否与本公司签订过协议或作出重要承诺 □否 □是 具体内容：  二、本人对外投资情况 至本问卷填报日是否持有其他公司、企业、经济组织（本公司及其控股子公司以外）股权、股份或其他形式出资的情况： □否 □是 ：请说明投资企业的基本情况（无论投资比例的多少） 企业名称 注册资本 （万元） 持股比例 （%） 主营业务 是否有承诺或协议① 注①是否有承诺或协议：是指是否与本公司签订过包括股权代持、延期转让、固定收益回报、竞业