【2017年整理】麻黄汤_桂枝汤.docVIP

麻黄汤之于桂枝汤 提要：麻黄汤与桂枝汤一直以来备受争议，尤其是桂枝汤，千百年来，一派百家争鸣的景象从未停息。概括来说，主要有两个分歧：一者桂枝汤重在解肌发汗，调和营卫;二者桂枝汤重在补益脾胃以生化气血，温阳化气，固表兼以祛散在表之邪。 关键词：麻黄汤 桂枝汤 调和营卫 补益营卫： 麻黄汤：麻黄汤由麻黄三两、桂枝二两、杏仁七十个、炙甘草一两组成，首见于《伤寒杂病论》，是《方剂学》辛温解表剂的代表方。麻黄汤 “辛温发汗”，用于治疗外感风寒表实证，为发汗之“峻”剂，功用为发汗解表，宣肺平喘。主治外感风寒表实证。恶寒发热，头身疼痛，无汗而喘，舌苔薄白，脉浮紧。 证治机理：本方主治为外感风寒表实证，乃风寒束表，肺气失宣所致，风寒之邪侵袭肌表，营卫首当其冲，寒性收引凝滞，致使卫阳被遏，营阴郁滞，即卫闭营郁。卫气抗邪，正邪相争，则恶寒、发热；营卫不畅，腠理闭塞，经脉不通，则无汗、头痛、身痛、骨节疼痛；皮毛内舍于肺，寒邪束表，肺气不得宣通，则上逆为喘；舌苔薄白，脉浮紧，皆是风寒束表之象，根据《素问·至真要大论》“其在皮者，汗而发之”的治疗原则，法当发汗解表，宣肺平喘，以外散在表之风寒，宣发闭郁之肺气。 方中麻黄味辛味苦性温，入肺与膀胱经，为“发汗之主药”、“肺经专药”，既开腠理、透皮毛、发汗，祛在表之邪；又轻宣肺气，宣散肺经风寒而平喘，为君药。是证风寒外束，卫阳被遏，营阴郁滞，唯取麻黄发汗之力解卫气之闭，恐难以尽除营郁之滞。遂臣以桂枝，解肌发表，透达营卫，助麻黄发汗散风寒之力，麻黄、桂枝相须为用，发汗之力较强，可使风寒去而营卫和。肺主宣降，肺气闭郁，宣降失常，故佐以杏仁，利肺平喘；与麻黄相伍，一宣一降，非但达邪利肺气而平喘，且又复肺气宣降之权，使邪气去而肺气和。使以炙甘草，既调和药性，又缓麻、桂峻烈之性，使汗出而不致耗伤正气。四药相伍，风寒得散，肺气得宣诸证可愈。可用麻黄汤治疗的伤寒表实证，还有一个特点就是疼痛突出。病人头痛、身痛、骨节疼痛的征象远较桂枝汤证重。除了太阳病提纲证言及的“头项强痛”可以作为桂枝汤证的主证之一外，仲景在其他桂枝汤证的条文中几乎未提及“痛证”，而上述第35条原文的“麻黄八证”中有4个是痛证，包括头痛、身疼、腰痛、骨节疼痛，所以麻黄汤所治外感除了无汗的特点外，还有一大特点就是全身上下肢体疼痛明显，头痛如裂。 在无汗而全身疼痛明显的情况下，脉浮、脉浮数者，均可用麻黄汤治疗。“脉浮者，病在表，可发汗，宜麻黄汤。(51)“脉浮而数者，可发汗，宜麻黄汤。(52)“无汗”是使用麻黄汤的重要指征，有无汗出是判断服用麻黄汤后能否起效的依据。“因于寒，体若蟠炭，汗出而散。”汗出决定邪气的外达，随着汗出，体痛、发热诸症也随之减轻甚至消除。但汗出不能太过，不可令如水淋漓，不然，不但病必不除，反增损伤止气之害。汗出有度，同样须遵循“遍身微似有汗”的原则。 麻黄汤治疗伤寒表实证，其中起主要作用的药物是麻黄、桂枝、甘草。麻黄与桂枝同属“辛温解表”药，但二药解表的机理不尽相同。麻黄是开发汗孔，即《本经》所谓的“发表出汗”，其作用特点是直接引起汗出，邪随汗解，是“引邪外出”;桂枝解表，是通过鼓舞卫阳，卫阳浮盛于肌表，正气胜邪，是以“驱邪外出”。所以，麻黄只能用于无汗的表寒证，而桂枝的使用，只要是表寒证，不论是有汗还是无汗都可用。麻黄与桂枝合用，不是一 般的药物相加，不是一加一等于二的关系，麻黄加桂枝的结果，远大于单纯倍用麻黄或倍用桂枝。麻黄汤通过麻黄伍用桂枝，具备了很强的发汗解表、祛风散寒作用，所以只能用于无汗的伤寒表实证。对方中甘草的作用，绝大多数方书都只是言其可调和诸药，而实际上甘 草的使用是麻黄汤发汗作用环节中不可缺少的一环。“阳得阴助谓之汗”，汗是津液的一部分，汗液的产生需要得到阳气的蒸化，桂枝配伍甘草，“辛甘化阳”，既能帮助“发汗”，又可避免汗出伤阳;再有甘草甘补中气、健脾助运、生化气血，可助汗源，汗源充盛，发汗就无后 顾之忧。可以说麻黄汤是“扶正”而祛邪， 桂枝汤是《伤寒论》群方之首，药由桂枝、芍药、甘草、大枣、生姜组成，功效是解肌发表，调和营卫。桂枝汤在临床应用甚广，但对调和营卫的理解却各抒己见，唐克强认为桂枝汤应属和剂，即和解表里，调和营卫，协调阴阳气血。沈济人认为桂枝汤应归属补益剂，是通过补益卫阳之气发挥功效的。刘学华也认为桂枝汤证本质是卫阳不足，营卫不和。柯韵伯川认为:“此方为仲景群方之冠，乃滋阴和阳，调和营卫，解肌发汗之总方也。”我对桂枝汤具有补益功效颇有同感，其补益“乃滋阴和阳”—即补益营卫，且认为桂枝汤实现“调和营卫”功效的主要机制之一是“补益营卫”。 1从桂枝汤在《伤寒论》中的条文来分析。 《伤寒论》第2条，“太阳病，发热，汗出，恶风，脉缓者，名为中风。”第12条，“太阳