三级查房规范与要求解析.ppt

三级查房规范与要求 三级查房评分（扣分）解析 项目 检查内容 准备工作：1.行走规范：由科主任或三级医师带领二级医师、一级医师，以及进修实习医师鱼贯而入。2.站位准确：科主任或三级医师和二级医师站在病人的右侧，住院医师和进修实 习医师站在病人的左侧。3.准备充分：住院医师和进修实习医师携带查房所需的资料，包括病历、实验室检查资料、影像资料和查房必需用品等。 住院医师：1.详尽汇报病史(诊断思路﹑治疗方案﹑必要的辅助检查)。2.病史特点，治疗情况分析﹑判断，相关检查结果分析﹑判断。3.基本技能考核（选择体检内容﹑考核其步骤﹑手法是否规范﹑正确）。4.查房前准备充分﹑正确。整个过程应完整﹑流畅﹑具有较强的条理性和规范性。 主治医师：1.对下级医师汇报的病史进行补充完善并归纳终结。应突出重点，条理清晰。2.对病历的分析（诊断﹑鉴别诊断﹑治疗﹑检查及预后）及提出解决主要问题的能力。3.通过查房反映的承上启下的作用和能力。4.基本技能考核（选择相应项目） （副）主任医师：1.对下级医师汇报内容进行归纳﹑评价。是否进行，归纳﹑评价的水平和能力。2.根据查房病历的不同情况有侧重的分析病史，根据需解决的主要问题提出或指导明确诊断的途径﹑措施﹑治疗和检查的方法，预后判断等能力和水平。3.结合病历，提供和介绍相关的进展情况。4.对下级医师进行提问或考核，及考核的能力和水平。5.检查护理质量（病人的舒适度，基础护理质量及专科护理质量）。6.检查病历书写质量（各项签字，检查资料完整） 病房交接班：1.医务人员着装整洁，站立端正。2.交班口齿清楚，声音响亮，交班思路清晰，重危病人重点交班。3.医师对重点病人补充交班内容 医疗措施落实：1.医嘱开具规范，内容清楚、完整。2.检查申请单描述清楚，检查目的明确，有具体检查时间（包括预约及病房安排）。3.治疗医嘱执行到位、规范 一、一般要求 1）行走规范：由科主任或三级医师带领二级医师、一级医师，以及进修实习医师依次而入； 2）站位准确：科主任或三级医师和二级医师站在病人的右侧，住院医师和进修实习医师站在病人的左侧； 准备工作 3）准备充分：住院医师和进修实习医师携带查房所需的资料，包括病历、实验室检查资料、影像资料和查房必需用品等（携带快速手消毒剂，查房前人人消毒）。 二、各级医生职责 住院医师 主治医师 （副）主任医师 住院医师职责： 1）汇报内容： ①大病史、规范化体检、有诊断和鉴别诊断意义的阳性及阴性症状和体征， ②辅助检查、实验室检查， ③临床思路清晰，有拟诊意见和诊疗计划， ④提出存在的问题及诊治难点。 每漏一项扣2.5分，扣完为止。 2）汇报过程流畅，逻辑清晰。 汇报不流畅扣2分，逻辑混乱扣2分。 主治医师职责： 1）补充病史：未补充病史扣3分，补充病史无重点扣2分。 2）简要总结病情、诊疗情况及提出鉴别诊断思路，对诊治难点进行初步分析：未突出重点扣2分，逻辑思路不清扣2分，无倾向性鉴别诊断意见的扣3分，对诊疗难点无分析的扣3分。 3）提出目前需要解决的问题：未提出问题的扣4分，提出问题但不明确扣2分。 （副）主任医师职责： 1）关键性病史的询问：无重点询问关键病史扣5分，询问散乱扣2分。 2）对重要部位及阳性体征进行体检并进行示教：未对重点部位和阳性体征进行体检扣5分；已作体检但未示教扣2分。 3）评价病史书写及护理质量，影像资料判读，分析实验室检查结果：每缺一项扣2分；检查各项医疗核心制度落实情况（会诊制度、谈话制度、告知制度、疑难病例讨论等）：未查的扣3分。 （副）主任医师职责： 4）分析病情条理清晰，并有明确的指导意见：分析不清、条理不清扣3分，没有初步（或明确）诊断的扣3分，没有下一步诊疗意见扣3分。 5）详细告知患者或家属疾病进展过程和可能出现的问题：未告知或告知不明确扣2分；询问患者或家属要求及疑问，并提出解决意见：未询问或没有明确的解决方案扣3分；告知下级医师后续诊疗过程中的注意事项：未告知的扣2分。 6）针对患者疾病进行国内外新进展的讲授：没有讲国内外新进展扣5分，有讲国内外新进展但没有结合本病人的扣2分。 （副）主任医师职责： 7）结合“三基”要求（包括影像资料及心电图等阅读）对下级医师提问，下级医师作出回答，同时提出问题：没有提问扣3分，回答不到位扣2分。 8）对病人的饮食要作出指导、了解患者睡眠、一般状况及舒适度，告知首席（责任）护士如何进行针对性护理：缺1项扣2分。 9）查房前后按照六步洗手法洗手：查房前未洗手扣2分，查房后未洗手扣2分，洗手不规范扣2分。 三、医嘱措施落实 1）医嘱开具规范，内容清楚、完整； 2）检查申请单描述清楚，检查目的明确，有具体检查时间（包括预约及病房安排）； 3）治疗医嘱