心脏术后胸,骨后感染.ppt

心脏术后胸骨后感染 概述 心脏术后胸骨后感染发生率各家报道不一，约在0.8-5.9 % 心脏术后胸骨后感染死亡率较高，据报道为25.7-52.0 %，有的高达73 % 简单先心病发生率低，感染程度轻。复杂先心病与瓣膜置换术及搭桥术发生率高，感染程度重。 病因分析 1、手术及心肺转流时间过长 手术时间长、手术室内人员出入频率高，污染的机率增加。 2、术前心肺功能不全，或长期应用皮质激素；术后严重低心排综合征，气管切开，机械呼吸支持等均致机体抗感染力低下。 3、术中操作的有关因素: 使用电刀、电凝火花过大，时间过长 大块组织坏死； 胸骨外膜过分烧灼，骨蜡用量过多； 胸骨止血不严密、前纵隔血肿，加之胸骨缝合对拢不严、残留死腔； 伤口缝合后再次折开 胸骨锯偏、胸骨骨折及术中固定不牢，咳嗽时易至切口松动，甚至胸骨裂开。 4、二次开胸止血 5、高龄病人: 切口不愈合，刀口裂开，造成切口感染。 临床表现 术后切口疼痛 有骨擦感，胸骨裂开 体温持续升高或已降为正常而再次升高 白细胞计数升高 胸骨松动，胸骨后有脓性分泌物溢出 穿刺抽出脓液 X线示纵隔阴影增宽 实验资料证实：每1克组织内的致病菌105个才引起感染，但局部有坏死组织、血肿或异物时，抗感染的能力则大为削弱，每1克组织内有100个致病菌即能发生感染。 预防 术中严格无菌操作 充分彻底止血 术中电刀、电凝强度不宜过大，烧灼时间不宜过长 骨蜡不宜用量太多，以减少异物 严密闭合胸骨, 儿童应用3-4 根钢丝，成人应用4-6 根钢丝 术后经常挤压引流管，以免胸骨后积血 术中、术后合理应用抗菌素 术后如需气管切开，应选用高位皮肤切口，避免与纵隔切口相通，并加强局部护理和手术切口的保护。 要注意观察切口有无红肿及渗液的颜色、量和性质，要及时更换敷料，保持切口创面清洁、干燥。 加强营养支持，不仅利于预防和控制感染，也利于呼吸机撤离。 治疗原则 急性阶段 1、宜尽早敞开伤口，保持引流通畅，防止 感染向中纵隔扩散； 2、除去创口内全部异物及坏死组织 3、全身应用高效抗生素 4、局部连续滴注抗生素，保持负压吸引或定时更换敷料； 待急性炎症控制后： 可采用自体组织移植消灭残腔和创面。 治疗 局部单纯置管开放式引流 控制感染慢，约需30-7 0 天(平均4 0 天) 伤口才能愈合，感染死亡率高。 闭式灌洗引流法 一般在停止灌注后3 -13 天(平均7 天)，伤口完全愈合。 治疗 封闭填塞法 利用大网膜、胸大肌和腹直肌瓣转移至前纵隔，一期缝合伤口，在感染早、晚期均可采用。 病人可以下床活动，有利于肺功能的恢复，同时血运丰富的组织具有抗感染作用。 治疗 带血管蒂肌皮瓣转移法。 对于多次清创并由于部分胸骨、肋软骨切除，前胸壁有较大缺损，严重影响呼吸循环功能的病人，适用此法重建胸壁。 闭式灌洗引流法 术后即用0.5%碘伏，具体用法： 前３ｄ以100ml/h连续冲洗24ｈ，共2400ml（保持出量＞入量），并防止冲洗液进入胸腹腔 第４～７ｄ以７５ml/h连续冲洗24h，直至引流液培养为阴性３～５ｄ后和／或患者体温降至正常７ｄ，白细胞降低，无胸腹水，拔除冲洗管，保留引流管，２～３ｄ无变化，拔除引流管， 疗程1.5～2月。 封闭填塞法 对胸骨后感染严重、有脓腔的患者 彻底清创后经膈肌切口将带蒂（胃网膜右动脉分支）大网膜上引放置在胸骨后而后留置滴液入管和胸骨后引流管。 还可应用胸大肌、腹直肌和背阔肌等肌瓣充填胸骨缺损 清创后经膈肌将带蒂大网膜上引放置在胸骨后 * *