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病 例 讨 论 上海市浦东新区东方医院 邢燕 基本情况 男性，65岁， 2010年4月因反复胸闷气急、夜间高枕位、双下肢浮肿，恶心，纳差2周，就诊 既往身体健康 有吸烟史，无高血压及糖尿病史，无胸痛史 Egan BM, et al. J Clin Hypertens (Greewith), 2005;7(7):409-416 检查情况 BP:110/70mmHg，眼睑浮肿，颈静脉怒张，双肺闻及干湿罗音。 心界扩大，心率140次/分，律不齐，闻及病理性杂音，双下肢浮肿 血糖、血脂、血尿酸正常 血钾：3.4 BUN7.8 Cr116 (mmol/l) BNP-pro：5500 心肌标志物正常 ECG? 不纯房扑、心室率140bpm、ST-T压低 检查情况 心超： LA 50mm、LVEDD 50mm、LVESD41mm、LVEF 0.36、IVS 8mm 右房、左房扩大、肺动脉增宽、左室整体收缩活动减弱、左心功能减退、主动脉瓣钙化伴轻度返流、二尖瓣轻度返流、三尖瓣中度返流、轻度肺动脉高压、少量心包积液 诊断 扩张型心肌病 心律失常---房扑 全心扩大 心功能3-4级 治疗方案 可达龙0.2 tid、再佳、拜阿司匹林、速尿及安体舒通 1周后浮肿消退、继续服用上述药物、HR 130-140bpm、加用β洛克6.25mg bid同时可达龙0.2 bid 再2周后β洛克12.5mg bid同时可达龙0.2qd、HR 100-120bpm 1月时长效β洛克47.5 qd、可达龙0.2 qd、HR 90-100bpm 2月时停服可达龙、长效β洛克47.5 qd、地高辛0.125mg qd、长期服用、目前血压120/70 mmHg、HR 70-80bpm、随访期间间断服用利尿剂 随访 心超：2011.3 LA 50mm、LVEDD 50mm、LVESD 38mm、LVEF 0.38、IVS 8mm 右房、左房扩大、肺动脉增宽、左室整体收缩活动减弱、左心功能减退、主动脉瓣钙化伴轻度返流、二尖瓣轻度返流、三尖瓣中度返流、轻度肺动脉高压 未再住院、可以上2楼、1次步行2500米、夜间平卧入眠、胃纳二便正常 循证医学证据 b-阻滞剂的强适应症 JAMA. 2003; 289: 2560-2572 醛固酮 拮抗剂 强适应症 利尿剂 B -B ACEI ARB CCB 心力衰竭 ● ● ● ● ● 心肌梗死后 ● ● ● 冠心病高危因素 ● ● ● ● 糖尿病 ● ● ● ● ● 慢性肾病 ● ● 预防中风复发 ● ● 心衰治疗的发展过程 40-60年代 心肾模式 洋地黄, 利尿剂 70-80年代 心循环模式 血管扩张剂, 正性肌力药 90 年代 神经内分泌紊乱 ACEI ?-B ARB ?-受体阻滞剂 降低心 肌需氧 降低血浆儿 茶酚胺水平 降低肾素血 管紧张素Ⅱ 抗氧化损伤 扩张血管 改善心功能 延缓心衰进程 ?-受体阻滞剂治疗充血性心衰 BB治疗CHF的临床试验 试验名称 病例数 平均随访时间 所有原因的死亡率 美国卡维地洛治疗心力衰竭研究（1996） 1094 6.5月 卡维地洛组3.2%，安慰剂组7.8%，RR下降65%, P0.001 比索洛尔心功能不全研究Ⅱ （CIBISⅡ，1999） 2647 1.3年 比索洛尔组11.8%，安慰剂组17.3%，RR下降34%, P0.0001 美托洛尔控释剂、缓释剂干预充血性心力衰竭试验 （MERIT-HF，2000） 3991 1年 美托洛尔组7.2%，安慰剂组11.0%，RR下降34%, P=0.0062 卡维地洛前瞻性随机累积生存试验 （COPERNICUS，2001） 2289 10.4月 卡维地洛组11.4%，安慰剂组18.5%，RR下降35%, P=0.0014 MDC (Metoprolol in Dilated Cardiomyopathy) (Lancet 1993;342:1441) 目的：评估美托洛尔对扩张心心衰患者的生存率和死亡率 设计：随机、双盲、安慰剂对照、多中心 病人：扩张心患者383例，16－75岁，EF0.4 美托洛尔5mg×2/d→50mg×3/d 对照（强心、利尿、ACEI及硝酸盐不限） 随访：12－18m（运动试验，右心导管，核素造影） 结果： 美托洛尔