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NCCN成人癌痛临床实践指南2008 VS. 2007 更新日期：2008年5月6日 调整主要内容： 严重和中度疼痛部分，“全面再评估”调整为“再评估”，轻微疼痛部分的“全面再评估”则替换为“在每次诊治中根据需要进行再评估”。 静脉用药部分，对未使用阿片类药物的患者，起始剂量从“1~5 mg”改为“2~5 mg”。 口服给药与静脉给药两种情况下，如疼痛评分未变或增加，处理由“剂量加倍”改为“剂量增加50%~100%”。 对严重和中度疼痛患者，分别增加“如有指征，对辅助镇痛药物进行再评估”和“继续辅助镇痛药物的滴定”。 “面部表情疼痛分级量表”根据新的参考文献予以更换。 表格根据“相对于吗啡的等效剂量”进行了修改，并增加了相应的脚注。 NCCN成人癌痛临床实践指南2008 VS. 2007 新增主要内容： 无语言交流能力患者的疼痛评估。 临床操作相关的疼痛与焦虑。 疼痛影响的评估量表。 对从一种阿片类药物转换为另一种时的指导原则。 转换为芬太尼透皮贴剂的选择。 阿片类药物副作用处理原则。 在阿片类药物副作用处理中，增加了对瘙痒的处理建议。 对治疗消化道毒性，新增“如患者发生胃部不适或恶心”和“如患者发生胃肠道消化性溃疡或消化道出血，停用NSAID”。 对治疗心脏毒性，增加“如出现高血压或高血压加重，停用NSAID”。 NCCN成人癌痛临床实践指南2008 VS. 2007 总结 两版总的原则一致 新版内容更细化、更全面、更完善 新版临床指导性更强 * 无法通过缓释阿片类药物缓解的疼痛，包括爆发痛或急性加重的疼痛、与活动或体位相关的疼痛、或在给药间期末出现的疼痛。 * 阿片类转换即如果一种阿片类药物副作用明显，可更换为等效剂量的其他阿片类药物，以在镇痛和副作用间获得更好的平衡。也是目前被广泛接受的用于止痛效果不佳的治疗手段。 不推荐用于癌症的药物有丙氧氨酚、哌替啶、混合激动-拮抗剂、部分激动剂和安慰剂，其中哌替啶和丙氧氨酚尤其禁用于肾功能损害或脱水的患者，因为这些药物经肾脏清除的代谢产物蓄积后，可能导致肾脏毒性反应或心律失常。 * 该表格列出了阿片类药物等效剂量换算的方法。 纯激动剂（例如吗啡、羟考酮）是最常用的癌痛治疗药物。首选半衰期短的阿片受体激动剂（吗啡、羟考酮、氢吗啡酮、芬太尼），因为它们比半衰期长的镇痛药（美沙酮和左吗喃）更容易滴定 。 使用美沙酮时必须谨慎，需要进行监控。左吗喃剂量应1.5 mg/kg，超出此剂量，副作用会增加。 *吗啡（以及其他阿片类）与美沙酮的等效剂量呈剂量依赖性。该比率最小可为5：1（口服低剂量吗啡），也可高达20：1（患者口服吗啡剂量超过300 mg/d）。由于美沙酮半衰期长、效能高，以及药代动力学的个体差异，所以其起始剂量应相对较低，谨慎上调剂量，并且在滴定阶段给予患者足量药物治疗爆发痛。 芬太尼也可以采用贴剂。25~50 mcg/h的初始剂量常用于中度到重度疼痛，根据需要每72小时更换一次药帖。 * 目前在临床实践中广泛使用的镇痛药给药方式为：“按时”、“按需”和“患者自控镇痛”。“按时”给药是为了给患者提供持续的疼痛缓解。对于接受这些控释药物的患者，应将“解救剂量”作为后续治疗。对于无法通过缓释/控释阿片类药物缓解的疼痛，应该给予短效阿片类药物解救治疗。阿片类药物“按需”给药用于那些伴无痛间期的间歇性疼痛患者。“按需”方法也用于需要快速加量的患者。患者自控镇痛（PCA）技术可以允许患者“一旦需要”即可自行推注阿片类药物（该装置的推注剂量通过医师设定的参数来控制）。 * 这些常用阿片类药物副作用的处理措施应该在阿片类药物治疗开始时同步进行，这也是指南反复强调的。 * 阿片类药物的副作用中，首先讲一下便秘，便秘比较常见，指南强调应采取合适的预防措施来减少它的发生。 例如使用一些刺激性泻药和大便软化剂，增加液体摄入，增加膳食纤维，多参加体育锻炼等。 如果出现或持续存在便秘再进行相应的处理。 * 指南强调要谨慎使用解救药物来防止阿片类药物呼吸抑制的发生，如果出现呼吸异常或急性意识障碍，可以考虑使用纳洛酮，使用时用10 mL生理盐水稀释1安瓿纳洛酮（0.4 mg），滴速为1 mL（0.04 mg）/30~60秒，直到症状明显改善。要做好重复给药准备，因为阿片类药物的半衰期通常比纳洛酮要长。如果10分钟内无效，考虑其他导致神志改变的原因。 * 过度镇静同样也是要预防，可根据患者的阿片类用药史和临床状态，决定阿片类药物使用的起始剂量，防止出现过度镇静。如果阿片类药物必须增量，可增加25%~50%。 * 其他副作用有谵妄、运动和认知受损以及阿片类药物毒性综合征。 谵妄出现时应评估谵妄的其他原因（例如，高钙血症、CNS病变、肿瘤转移，其他作用于精神系统的药物等）、考虑更换阿片类药