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(二)非少尿型急性肾功能衰竭 (Nonoliguric acute renal failure) * * (Acute renal failure) 第十二章 急性肾功能衰竭 西北农林科技大学 动物病理学教研室 各种原因引起肾脏泌尿功能在短期内急剧降低，引起水、电解质、酸碱平衡紊乱及代谢废物蓄积的综合征。 急性肾功能衰竭的概念 (Concept of acute renal failure) 一、病因与分类 (Causes and classification) 肾后性急性肾功能衰竭 肾后因素 肾性急性肾功能衰竭 肾性因素 肾前性急性肾功能衰竭 肾前因素 分类 病因 (一) 肾前性急性肾功能衰竭 (Prerenal acute renal failure) 有效循环血量↓? 肾血管收缩 ? 肾血流灌注急剧↓ GFR↓ 肾前性急性肾功能衰竭 (功能性肾衰) 肾小球损伤 肾间质疾患 GFR↓ 肾性急性肾功能衰竭 (器质性肾衰) (二) 肾性急性肾功能衰竭 (Intrarenal acute renal failure) 肾小管坏死 ? 肾实质损害 (三) 肾后性急性肾功能衰竭 (Postrenal acute renal failure) 见于从肾盂到尿道的尿路急性梗阻 二、发病机制 (Pathogenesis) 肾缺血 肾小管阻塞 原尿反流 急性肾功能衰竭时的细胞损伤 (一)肾缺血 (Renal ischemia) 1. 肾灌注压降低 (decrease in renal perfusion pressure) 2. 肾血管收缩 (contraction of renal vessels) 3. 肾脏血液流变学的变化 (alteration of renal hemorheology) 肾血流自身调节 RBF GFR不变 BP 80~180 mmHg RBF GFR降低 BP80 mmHg 肾血流失去自身调节 1. 肾灌注压降低 肾血管舒张或收缩 肾血管收缩 2. 肾血管收缩 儿茶酚胺↑ ? 肾素-血管紧张素系统激活 ? 前列腺素↓ 3. 肾脏血液流变学的变化 血液黏滞度↑ 白细胞阻塞微血管 微血管痉挛、增厚 血流阻力↑ 肾血流量↓ (二)肾小管阻塞 (Obstruction of renal tubules ) 肾缺血、肾中毒 急性肾小管坏死 脱落细胞及碎片 原尿排出受阻 少尿 溶血、挤压综合征 Hb、Mb 管腔内压升高 GFR↓ 肾小管阻塞 药物结晶等 管腔沉积 (三) 原尿反流 (Reflux of urine) 肾小管坏死 基底膜断裂 原尿反流至 肾间质 间质水肿 少尿 压迫管周Cap 肾小管血供↓ 压迫肾小管 肾小管阻塞 尿液 肾小管细胞受损 肾小管基底膜剥脱 坏死细胞及碎片阻塞 肾小管阻塞及原尿反流示意图 (四) 急性肾功能衰竭时的细胞损伤 (Cell damage in acute renal failure) 肾小管上皮细胞损伤 ? 内皮细胞损伤 ? 细胞损伤的机制 三、临床表现 (Manifestations) 少尿型 非少尿型 (一)少尿型急性肾功能衰竭 (Oliguric acute renal failure) 少尿期 (oliguric stage) 多尿期 (diuretic stage) 恢复期 (recovery stage) 1.少尿期 (oliguric stage) 尿的变化 (alteration of urine) 尿量 少尿(400ml/d)或无尿(100ml/d) 尿成分 与肾小管损害有关 40 mmol/L 20 mmol/L 尿钠含量 尿量持续↓ 症状恶化 尿量↑ 症状改善 补液后 反应 严格控制入液量 迅速扩容 补液原则 蛋白(+)、RBC(+)、WBC(+)、管型(+) 正常 尿蛋白 与镜检 400 mmol/L 500 mmol/L 尿渗透压 1.015 1.020 尿比重 器质性肾衰 功能性肾衰 (2) 氮质血症 (azotemia ) 肾功能衰竭时，由于GFR 降低，尿素、肌酐、尿酸等含氮的代谢产物在体内蓄积，血中非蛋白氮含量增加，称为氮质血症。 概念 ? 血浆尿素氮 (blood urea nitrogen，BUN) 常用指标 内生肌酐清除率(creatinine clearance rate , CCr) = 尿肌酐浓度×每分钟尿量 血肌酐浓度 ? ? 血浆肌酐 (serum creatinine, SCr) CCr (3