第三十四章非住院病人的麻醉..doc

第三十四章 非住院病人的麻醉 第一节 病人选择与麻醉前评估 随着医学技术的发展，门诊手术病人数量占手术总例数的比例逐渐上升，有些国家已达总手术量的50%～60%。适应证主要依据麻醉医生、外科医生的技术、经验，医院的设施以及费用支付等情况而定。目前认为，门诊手术病人不仅限于ASAⅠ～Ⅱ级病人，有些ASAⅢ级病人，只要病情稳定，也可行门诊手术。门诊手术病人需有特殊的术前医嘱，并备有适当的接送设施。合理选择病人有助于减少该类病人的外住院率（unanticipated admission)，而意外住院及并发症的发生率与手术种类、手术时间和病人年龄有关，与ASA分级无明显直接关系。（一）门诊手术种类门诊手术种类见表34～1。 表34～1 门诊手术种类 普外科： 神经外科： 脓肿切开引流 肌肉活检术 肛瘘修补 神经活检术 动—静脉瘘手术 神经切除术 乳房活检 眼科： 疝修补 白内障手术 淋巴结活检 眼板腺切除术 趾甲手术 冷冻治疗 经腹腔镜胆囊切除术 眼球摘除术 外瘘切除术 眼睑手术 妇科 斜视矫正术 巴氏腺囊肿切除术 眼压测量 活检术 骨科： 刮宫术 关节镜手术 息肉切除术 骨活检术 腹腔镜检查术 囊肿切除术 输卵管结扎术 腕管松解术 宫腔镜检查 闭合复位 泌尿科： 清创术 包皮环切术 截肢术 前列腺活检 神经节切除术 碎石术 口腔科： 睾丸切除术 下颌骨骨折复位术 经膀胱镜手术 牙齿矫形术 内科： TMJ关节镜检查 血管造影术 整形外科： 皮肤科： 乳房切除术 皮肤病变切除术 基底细胞瘤切除术 激光治疗 唇裂修补术 耳鼻喉科： 耳成形术 腺样体切除术 瘢痕切除术 异物取出术 植皮术 喉镜检查 胸外科： 乳突切除术 食管扩张术 鼓膜切开术 心脏起搏器换电池 息肉切除术 血液科： 鼻成形术 骨髓活检术 扁挑体切除术 腰穿 鼓膜成形术 儿外科： 包皮环切术 睾丸引降固定术 377 （二）不适合行门诊手术的病人1、儿童①小于36周的早产儿，由于存在术后呼吸暂停的危险，无论是区域阻滞麻醉或全身麻醉，术后均应观察12h，以防呼吸暂停；②患呼吸系统疾病的患儿，如支气管肺发育严重不全、室息、支气管痉挛；③伴有心血管系统疾病，如充血性心衰、先天性心脏病伴明显血流动力学紊乱，如法洛四联症。2、成人①ASAⅢ～Ⅳ级病人，术后需较长时间监护和洽疗；②伴有明显呼吸系统疾患的肥胖病人；③复杂手术术后需行镇痛者；④伴有明显发热、喘息、鼻粘膜充血、咳嗽病人。 第二节 麻醉前准备 1、术前检查 对门诊手术病人的术前检查应该由外科医生根据门诊手术病人术前检查标准进行，并告知病人到达医院的时间、穿合适服装、禁食时间、手术持续时间和必需的实验室检查，后者应包括血常规、尿常规，对40岁以上或伴有心血管或呼吸系统 378 疾病者需行ECG或X线检查，对一些特殊病例还应测定凝血功能、血清电解质等。2、术前准备（1）禁食：对于儿童，目前推荐术前禁食标准为：年龄小于6个月者术前加可饮清亮液体（非奶制品），大于6个月儿童术前3h可饮清亮液体（表34～2），成人则从午夜开始禁食。表34～2 小儿术前禁食标准（h） 年龄 奶/固体 清亮液体 ＜6个月 4 2 6～36个月 6 3 ＞36个月 8 3 （2）用药情况：应告知病人将原来应用的心血管、平喘、镇静、抗焦虑、抗惊厥和抗高血压药应用至术前。抗凝药华法林钠（warfarin sodium）应于术前数天停用，使凝血酶原时间恢复正常。一般主张手术当天早展停用利尿药（除噻嗪类用于抗高血压外）。应用普通胰岛素的病人应于手术的当天早晨停用。（3）麻醉前访视：为了病人及家属方便，麻醉医生常于制定麻醉计划前评估病人，但如术前外科医生认为病人存在潜在性严重疾病，则应事先找麻醉医生会诊。评估病人时应进行标准病史采集和体格检查，注意有无发生新的疾病，如上呼吸道感染或难以解释的胸痛。再次询问术前禁食情况以及用药情况，并讨论和制定麻醉计划。 第三节 麻醉选择与麻醉管理 （一）术前用药1、抗焦虑药 态度和蔼，取得病人信任有助于消除病人紧张情绪，必要时用小剂量咪达唑仑。2、预防误吸 一般认为高度紧张、焦虑的病人，由于胃内容物潴留，胃液PH降低，使误吸的危险性增加。治疗措施包括应用：①H2-受体拮杭剂如西咪替丁；②甲氧氯普胺；③非特异性抗酸药。3、吗啡类药 术前可用芬太尼50～100μg。（二）建立静脉通路常应用20G静脉置管针在肘前静脉建立静脉通路，以减轻注射异丙酚、依托咪酯等药引起的疼痛。（三）作好各项监测1、全身麻醉的监测指标包括；心电图（ECG）、血压（BP）、呼吸（R）、脉搏血氧饱和度（SpO2）、呼气末二氧化碳分压