全科医师马岩的专栏文章14做更有用的社区卫生人（下）疾病治疗和预防相结合..docxVIP

全科医师马岩的专栏文章14：大家好！这是我在2014年为《医学论坛报.全科医学周刊》撰写的专栏文章。水平有限，敬请指正。欢迎转发，也欢迎大家关注我的微信和微信公众服务号。谢谢！全科医师马岩做更有用的社区卫生人（下）疾病治疗和预防相结合大家好！这是我在2014年为《医学论坛报.全科医学周刊》撰写的专栏文章。水平有限，敬请指正。文库里好文章很多，我也需要更多的学习，略微收1个下载券用于学习更多知识，见谅哈。谢谢！全科医师马岩各位读者朋友：大家好！上一期我提出“与立竿见影的造影和支架手术相比，预防的收益实在是太模糊，太没有确定性”，并指出“此为社区居民重医疗、轻预防的根本所在”。笔者以为全科医师要做“更有用的社区卫生人”，要有自己的定位。在做定位之前先看一下胡大一先生是如何论述“上医治未病、下医治末病”。胡先生说：只注重治疗和急救的医师所做的事情就如同救援者不断地在河的下游忙于打捞落水的人，不断地研究更好的打捞工具和急救方法，但没有人去关注河的上游究竟发生了什么（这些人为什么会落水），更没有人想办法去预防落实。这就造成“落水的人越来越多，打捞的人越来越忙。心血管病的关键工作在预防和疾病的管理，其重要性无论怎么强调都不为过。”下面的第一张图是武警战士正在打捞落水的人，第二张图片是在河边建起防止有人不慎落水的护栏，第三张图片是游泳馆内的救生员。我们全科医师最符合哪一个图片？ 第一张图片大概就是胡先生所说的“只注重治疗和急救的医师”，每天疲于奔命，但没有去关注为什么总是有人落水。第二张图片应该是开展预防工作的人了，而且有措施，只是措施只能防止不慎落水者，对于那些调皮的翻越护栏的顽童以及那些“艺高人胆大，偏在河中游的勇敢者们”应该没什么效果。马大夫觉得第三张图片中的游泳馆救生员的工作性质与全科医师最像，都有预防和“治疗”两个作用。首先，救生员对老老实实游泳的人是不需要管理的，全科医师也没有必要主动为“没有危险因素”的人服务。但是，生命全周期的各个时段都有不同的问题和危险因素需要解决，故没有危险因素往往是没有发现危险因素。其次，救生员对违反规定在泳池里打闹的人进行劝导，告诉他们这是危险的。这就类似于全科医师对有危险因素的人进行劝导，例如戒烟、限酒、合理运动等等。收缩压在130～139 mmHg、舒张压在85～89 mmHg、空腹血糖受损和糖耐量异常也在此范围内。再次，救生员对那些劝导无效继续胡闹的人予以坚决制止，而全科医师对于已经诊断出疾病的患者开展全面的治疗。最后，救生员对那些出现危险的人立即下水开展救援，然后迅速转运交给医务人员。全科医师则在患者出现急症时积极开展初步处理，及时转运。全科医师和救生员还是有些不同的：①全科医师还要承担康复任务；②全科医师的预防和治疗工作经常是重叠的，例如戒烟对高血压、冠心病都有预防作用，但是控制血压既是对高血压的治疗又是对冠心病的预防；③救生员制止泳池内的打闹一般都有效，情形严重时，游泳馆可以宣布某某人为不受欢迎的人，可是医师的劝告经常不被重视，因为医师必须对患者不离不弃。解释一下最后一条原因，这和上一封信提到的情况相似。不听游泳馆救生员的劝告，一旦出事，生死就在今朝。不听医师的话没有这种效果，即便是高危人群未来十年发病的概率也只是大于20%。还是那句话，与立竿见影的治疗相比，疾病预防的收益实在是太模糊，太没有确定性，与人们可以明确预见的近期危害，以预防远期健康和危害为目的的干预的确不容易被广泛接受。解决之道应该是当前的治疗与长远的预防相结合，即解决患者当下的病痛和促进预防行为相结合。举个例子，患者女性，50岁，血压突然升高，达170/100 mmHg，头痛欲裂。我抛砖引玉拿出一个基本的方案供大家讨论。第一步，快速判断有没有其他可能引起头痛的原因。如果没有，那应该是血压升高导致。第二步，判断有没有高血压脑病的可能。如果有，立即降压的同时积极转诊；如果没有，舌下含服卡托普利降压，期间患者不得离开医护视线，密切监测血压、神智、心率等变化。第三步，降压效果不明显或血压恢复正常但头痛不缓解，立即寻找其他原因，必要时转诊。血压下降，头痛消失为治疗有效，继续常规治疗。第四步，患者病情基本平稳后，仔细询问血压突然升高的诱发因素，例如精神因素、未按时服药、经济因素买不起药。第五步，患者病情完全平稳后（可以不是发病当日），积极开展以健康教育和慢病管理为主的预防工作。这样做的好处是：解决患者当下的病痛，获得患者的信任，然后在信任的基础上干预生活方式。如果患者在刚进诊室时，医师不解决头痛问题而是喋喋不休地大讲健康生活方式的意义，患者一定会不满意的。妥否？请诸君斧正。祝好，我的朋友们！马岩2014年7月30日作者简介：马岩 男 1993年毕业于白求恩医科大学（现吉林大学）北京市朝阳区双井社区卫生服务中心副主任医师中华医学会全科医师