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病例介绍 余泽芬,女,60岁,因“右眼视物变形、变色、视物不见20天”于2012年3月6日09：10步行入院。测T36.1℃，P81次/分，R20次/分，Bp141／87mmHg。神志清楚，专科检查：VOD：LP/1尺，结膜充血，鼻侧球结膜见翅状新生物长入，达角膜缘内约4cm,晶体轻度混浊，上方视网膜见青灰色隆起，眼压9mmHg。VOS:FC/30cm ，结膜充血，鼻侧球结膜见翅状新生物长入，达角膜缘内约4cm,晶体轻度混浊，周边前房浅，眼压Tn. 医疗诊断 1.右眼视网膜脱离 2.双眼翼状胬肉 缺乏与疾病有关知识 知识缺乏 视力下降与视网膜的脱离有关 感知紊乱 自理缺陷 与视力严重下降有关 术前护理诊断 焦虑 与视功能损害及担心预后有关 1.遵医嘱予二级护理，指导患者放松心情，讲解与疾病相关知识。帮助病人树立战胜疾病的信心。 2.巡视病房，给病人提供帮助，嘱家属床旁陪护，防止病人受伤。 3.完成术前常规检查，遵医嘱予氯霉素正确点眼。 术前护理措施 4.饮食护理，指导患者进食清淡营养易消化饮食，保持大便通畅。 5.卧床休息，尽量减少活动，使裂孔区处于最低位，防止视网膜脱离范围扩大，影响预后。 6.注意保暖，避免感冒。术前指导患者体位训练，便于术后耐受体位。 7.教会术中预防咳嗽，打喷嚏的方法。 辅助检查 心电图 胸片 血常规 肝肾功、血糖、疑血功能 肝炎二项、HIV、TPPA 正常 双肺少量纤维化 正常 正常 正常 检查项目 检查结果 辅助检查 眼B超示：双眼玻璃体混浊，右眼视网膜脱离 散瞳检查眼底：1点钟方位见一马蹄形裂孔 拟2012年3月8日在局麻+强化下行“右眼玻璃体切除+眼内光凝+巩膜外冷凝+油液交换+硅油填充+翼状胬肉切除术”。告知手术相关注意事项，手术前晚12点后禁食禁饮。 病程记录 病程记录 ◆患者于2012年3月8日12:10术毕返回病房。测T36.4oC，P78次/分，R20次/分，BP146/78 mmHg。神志清楚，诉术眼轻微卡痛，头晕，胃区不适。术眼包扎固定好，敷料干燥。 与术后体位有关 舒适的改变 与手术创伤有关 疼痛 潜在并发症 出血、感染、眼压升高 术后增加护理诊断 皮肤完整性受损的危险 与术后体位有关 术后护理措施 1.遵医嘱予磺苄西林钠、地塞米松、氨甲环酸、普拉洛芬、典必舒眼液等治疗，指导患者及家属正确点眼药水方法。 2.指导患者俯卧位休息，适时更换受压部位，观察皮肤完整性。 3.观察术区敷料及术眼疼痛情况，如有异常通知医生，及时处理。 保持眼部清洁，避免头部碰撞与震动，勿揉眼。 5.加强心理护理，家属24小时床旁陪护，下床活动寻求帮助。 6.饮食指导，进食清淡易消化饮食，多食蔬菜水果，保持大便通畅。 7.预防并发症，加强护理及病情观察，监测生命体征，及时发现及时处理。 4.指导家属为患者按摩肩背部，增进舒适感。 病程记录 3月9日，患者未诉不适。测BP138/80mmHg，VOD：LP，眼睑轻度肿胀，结膜充血，受压部位皮肤完整，眼压Tn。 病程记录  3月11日，患者未诉不适。VOD:CF/30cm,眼压11mmHg 遵医嘱停输液，继加噻吗心安、舒为坦点眼，继续 俯卧位休息。 患者目前情况 1.生命体征平稳。饮食、睡眠可，大小便正常。 2.患者未诉不适，自诉术后视力有所提高。 3.未出现并发症。 4.专科检查： VOD：CF/30cm。眼睑无肿胀，结膜稍充血，结膜切口闭合好，硅油填充在位，眼压正常。 出院指导 1.继续开放点眼，注意眼部卫生。 2.俯卧位休息一周。 3.半年内勿剧烈运动或从事重体力劳动。 4.三个月后返院取油。 5.按时用药，定期复查,不适随时就诊。