甲下黑色素瘤__培训课件.pptVIP

甲下黑色素瘤 研究生：杜利兵 导 师：梁炳生 甲下黑色素瘤（subungual melanoma，SM）是由胚胎神经嵴的黑色素细胞发生癌变转化而来，好发于足趾，是一种临床上少见的恶性黑色素瘤，发病率约占所以黑色素瘤的0.7%~3.5%。该病对化疗和放疗均不敏感，手术为重要的治疗手段。由于人们对早期临床症状忽视和危险性的认识不够，经常导致早期诊断的延误，晚期预后很差。目前被认为致死率较高的恶性黑色素瘤，5年存活率为40%~59%。 病因 病因尚不清楚，可能与下列因素有关: 甲床外伤、感染 局部慢性刺激 家族遗传、基因变异（多为染色体显性遗传） 内分泌影响 紫外线照射 电离辐射 临床症状与体征 早期有甲下纵向色素条带或不规则黑褐色病变，色泽常不均匀，边缘不规则，之后病变范围逐渐扩大，隆起成斑块、结节或肿块，伴有甲板裂开、增厚、变形和部分脱落或完全缺如，甚至侵犯趾（指）腹及甲周组织，并出现反复破溃、出血、感染，多不伴有疼痛。晚期发生转移，最先为淋巴管转移，出现黑色素卫星灶或区域淋巴结转移，血液循环扩散出现较晚。 辅助检查 组织病理学检查 诊断金标准 腹部、区域淋巴结（腋窝、腹股沟）彩超 胸部X线片 全身同位素扫描 腹部、盆腔、头颅（CT、MRI） PET-CT LDH 鉴别诊断 甲母痣 甲下血肿及黑色素条纹 慢性甲沟炎 灰指甲 感染性肉芽肿 血管球瘤 AJCC分期 原发肿瘤（T） Tx：原发灶无法评价；To：无肿瘤证据；Tis：原位癌 T1a：厚度为1.0mm，无溃疡，有丝分裂率1/mm2 T1b：厚度为1.0mm，有溃疡，有丝分裂率≥1/mm2 T2a：厚度为1.01~2.0mm，不伴溃疡 T2b：厚度为1.01~2.0mm，伴溃疡 T3a：厚度为2.01~4.0mm，不伴溃疡 T3b：厚度为2.01~4.0mm，伴溃疡 T4a：厚度为4.0mm，不伴溃疡 T4b：厚度为4.0mm，伴溃疡 AJCC分期 区域淋巴结（N） Nx：区域淋巴结无法评价；No：无淋巴结转移 N1:1个淋巴结转移 N1a:隐形转移（病理诊断）；N1b：显性转移（临床诊断） N2:2~3个淋巴结转移 N2a:隐形转移（病理诊断）；N2b：显性转移（临床诊断）； N2c:移行转移或卫星灶（但无移行转移） N3:≥4个淋巴结转移，或族样转移结节、移行转移，或卫星灶合并区域淋巴结转移 AJCC分期 远隔转移（M） Mx：远隔转移无法评价 Mo：无远隔转移 M1a：皮肤、皮下组织或远隔淋巴结转移；M1b：肺转移； M1c：其他内脏转移或任何远隔转移伴乳酸脱氢酶（LDH）升高 AJCC分期 临床分期 0期：TisNoMo Ia期：T1aNoMo；Ib期：T1b~2aNoMo IIa期：T2b~3aNoMo；IIb期：T3b~4aNoMo；IIc期：T4bNoMo III期：任何TN1~3Mo IV期：任何T任何NM1 AJCC分期 病理分期 0期：TisNoMo Ia期：T1aNoMo；Ib期：T1b~2aNoMo IIa期：T2b~3aNoMo；IIb期：T3b~4aNoMo；IIc期：T4bNoMo IIIa期：T1~4aN1aMo；T1~4aN2aMo IIIb期：T1~4bN1aMo；T1~4bN2aMo；T1~4aN1bMo；T1~4aN2bMo；T1~4aN2cMo IIIc期：T1~4bN1bMo；T1~4bN2bMo；T1~4bN2cMo；任何TN3Mo IV期：任何T任何NM1 治疗 依据肿瘤侵袭厚度，转移情况及分期，决定治疗方案。 手术治疗 免疫治疗 化学治疗 局部放疗 物理治疗 治疗 李兆鹏等主张对于I期和II期患者进行截指（趾）术，术前行ECT检查，确定截指（趾）平面；对于III期患者需要根据具体病情选择截指(趾)术或关节离断术，同时一并扫除卫星病灶、肿大淋巴结及其周围皮下组织；对于IV期已无手术指征的患者行化疗与免疫治疗相结合的综合治疗。但近2年来国内大多学者推荐IV期运用CTLA-4（细胞毒T淋巴细胞相关抗原4）单抗治疗。 尹佳丽等回顾性研究31例术后患者认为：①对于就诊时无淋巴结转移患者行序列截趾（指）与超关节截趾（指）术后随访结果优于局部/扩大切除术，但两者术后复发率未见明显差异。②就诊时合并淋巴结转移患者术后肿瘤易复发，与术式选择关系不大。即使此类患者已行区域淋巴结清扫，仍然有高危复发的可能。 张大刚等对6例甲下黑色素瘤患者行跨跖趾（掌指）关节截趾（指）术，手指甲下黑色素瘤加行腋窝淋巴结清扫，足趾甲下黑色素瘤加行腹股沟淋巴结清扫，术后开始肌肉注射重组-干扰素，300万U，1次/d，30次后改为隔日1次/d，再注射30次。伤口拆线后开始实施背部卡介苗皮肤划痕，60mg，2次/周，共10次。术后对6例患