急性肺栓塞诊断治疗(2015版).pptVIP

肺 动 脉 造 影 （PAA） 敏感性98%，特异性95-98% 主要征象 血管内不规则充盈缺损 血管树修剪征 造影剂排空延迟 肺动脉截断现象 间接征象 造影剂流动缓慢，局部低灌注，静脉回流延迟 肺动脉造影是目前诊断肺栓塞唯一可靠的方法（金标准） 常见征象为肺动脉及其分支充盈缺损，诊断价值最高； * 肺动脉造影 * 核 磁 共 振 MRI * 核磁共振 MRI 对段以上肺动脉内栓子诊断的敏感性和特异性较高； 适用于碘造影剂过敏的患者 ■ 对有症状的急性DVT诊断的敏感性和特异性可达90%-100%,部分研究提示ＭＲＩ可用于检测无症状的下肢ＤＶＴ * 自旋回波(SE)肺动脉腔内异常信号，血栓为中等信号， 脂肪栓子为高信号 . MRI EBCT 肺栓塞磁共振（MRI）检查 核素肺通气/灌注显像 * 核素肺通气/灌注显像 主要特征：肺灌注异常而肺通气正常，即V/Q显像不匹配； * 肺栓塞患者肺灌注显像影（异常） 肺栓塞患者肺通气显像影（正常） 肺栓塞灌注显像与通气显像图 肺通气显像与肺灌注显像不匹配（mismatch） 灌注显像正常可排除肺栓塞 * 肺血栓栓塞症诊断 * 肺血栓栓塞症诊断 诊断标准：满足以下四项标准之一者即可确诊 （1）肺血管造影阳性即肺动脉造影阳性或CTPA阳性； （2）肺核素通气灌注显像高度可疑； （3）肺核素通气灌注显像中度可疑＋彩色Doppler检查发现下肢DVT； （4）临床表现高度可疑＋彩色Doppler检查发现下肢DVT； 肺动脉造影目前仍为PTE诊断的“金标准” * 临床可能性评估 * 临床可能性评估 * 初始危险分层 * 对可疑急性肺栓塞的严重程度进行初始危险分层以评估其早期死亡风险(住院或30 d病死率)。主要根据患者当前的临床状态，只要存在休克或持续低血压即为可疑高危急性肺栓塞。休克或持续性低血压是指收缩压90 mmHg和(或)下降≥40 mmHg，并持续15 min以上，排除新发心律失常、血容量下降、脓毒血症。如无休克或持续性低血压则为可疑非高危急性肺栓塞。此分层意义重大，需据此决定下一步的诊疗策略。 可疑高危急性肺栓塞诊断流程 伴休克或持续性低血压的可疑急性肺栓塞：诊断首选CT肺动脉造影，应与急性血管功能障碍、心脏压塞、ACS和主动脉夹层进行鉴别诊断。如因患者或医院条件所限无法行CT肺动脉造影，则首选床旁超声心动图检查，以发现急性肺高压和右心室功能障碍的证据。对于病情不稳定不能行CT肺动脉造影者，超声心动图证实右心室功能障碍即可启动再灌注治疗，无需进一步检查，如发现右心血栓则更支持急性肺栓塞的诊断。如果经胸超声心动图检查时声窗不理想，可选择经食管超声心动图，以查找肺动脉血栓进一步支持急性肺栓塞的诊断。床旁影像学检测还推荐采用CUS检查下肢静脉。一旦患者病情稳定应考虑CT肺动脉造影以最终确诊。对可疑ACS而直接送往导管室的不稳定患者，冠状动脉造影排除ACS后，如考虑急性肺栓塞可行肺动脉造影。 可疑高危急性肺栓塞诊断流程 * 可疑非高危急性肺栓塞诊断流程 不伴休克或持续性低血压的可疑急性肺栓塞：首先进行临床可能性评估，对于临床概率为低、中或急性肺栓塞可能性小的患者，进行血浆D－二聚体检测，可减少不必要的影像学检查和辐射，建议使用高敏法。临床概率为低或急性肺栓塞可能性小的患者，如高敏或中敏法检测D－二聚体水平正常，可排除急性肺栓塞；临床概率为中的患者，如中敏法检测D－二聚体阴性，需进一步检查；临床概率为高的患者，需行CT肺动脉造影明确诊断。 可疑非高危急性肺栓塞诊断流程 * 鉴别诊断 1. 根据“诱因”进行鉴别 2. 根据“突发性呼吸困难”的主诉进行鉴别 3. 区分患者“胸憋闷”的主诉 4. 根据“胸痛”性质进行鉴别 5. 根据“晕厥”的原因进行鉴别 6. 根据“颈静脉充盈和搏动”程度鉴别重症PTE 7. 根据心电图表现进行鉴别 8. 根据X线胸片进行鉴别 9. 根据超声心动图进行鉴别 10. 根据动脉血气检查进行鉴别 * 肺血栓栓塞症治疗 * 首先根据是否出现休克或持续性低血压对疑诊或确诊急性肺栓塞的患者进行初始危险度分层，识别早期死亡高危患者。出现休克或持续性低血压的血液动力学不稳定为高危患者，立即进入紧急诊断流程(图1)，一旦确诊，应迅速启动再灌注治疗。 对不伴休克或持续性低血压的非高危患者，需进行有效临床预后风险评分，采用肺栓塞严重指数(pulmonary embolism severity index，PESI)，或其简化版本(sPESI)，以区分中危和低危患者。原始版PESI较繁琐，本共识建议采用简化版，即sPESI(表3)