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【产科共识】关注和采纳正常产程和产程异常的新标准 中华妇产科杂志?2014-08-12?发表评论?分享美国国家儿童健康和人类发育研究所（NICHD）、美国母胎医学会（SMFM）和美国妇产科医师协会（ACOG）联合推荐使用新的产程进展标准来管理产程。为此，中华医学会妇产科学分会产科学组专家倡导在我国产科临床工作中推广使用正常产程和产程异常的新标准。 几十年来，产科医师和助产士通常使用Friedman于1954年提出的产程图来协助分娩管理。几十年过去了，最近一些反映自然产程变化的循证医学研究结果陆续发表，一致的结论是Friedman产程图已经不适合当今的产科临床，建议废弃。美国国家儿童健康和人类发育研究所（NICHD）、美国母胎医学会（SMFM）和美国妇产科医师协会（ACOG）联合推荐使用新的产程进展标准来管理产程。为此，我们倡导在我国产科临床工作中推广使用正常产程和产程异常的新标准。 分娩（labor）是指规律性子宫收缩导致宫颈容受、宫口进行性扩张，伴随胎儿的下降及娩出。“异常分娩（Abnormal labor）”、“难产（dystocia）”以及“滞产（failure to progress）”用于描述产程异常的情况，是临床常用的描述但不太准确。现在，越来越多的专家，包括《威廉姆斯产科学》（第23版），均建议将产程异常最好描述为“产程延长（protractiondisorders，即低于正常进度）”或“产程停滞（arrestdisorders，即进展完全停止）”。正常分娩的评判面临3个问题：（1）临产时间的确定；（2）衡量产程进展是否正常的标准；（3）影响分娩进程的三大因素（产力、产道、胎儿）的评估。 一、正常分娩的3个阶段 第一产程：自规律宫缩开始至宫口开全（10cm）。由于整个妊娠期有间歇性和不规则的正常子宫收缩，而产程初期规律宫缩较轻微、稀发，故确定规律宫缩起始的准确时间非常困难，也就是说临产的时间很难确定。 第一产程包括潜伏期和活跃期。潜伏期以宫口缓慢开张为特征，而活跃期以宫口快速开大为特征（每小时至少扩张1cm）。 第二产程：宫口开全后至胎儿娩出（国外有不少产科机构将第二产程又分为被动期和活跃期。 第三产程：胎儿娩出后至胎盘娩出。 20世纪50年代中期，Friedman通过评估纽约Sloane医院收治的500例初产妇产程数据而建立了正常分娩进展的标准以及分娩曲线，其分娩曲线被称为Friedman产程图或产程标准。Friedman产程图有3个要点：（1）第一产程潜伏期至活跃期的拐点大约位于宫口扩张3~4cm时；（2）活跃期时正常宫口扩张的最低速度：初产妇为1.2cm/h，经产妇为1.5cm/h；（3）第二产程延长的诊断分别为初产妇≥3h和经产妇≥1h。 几十年来，该标准被用于评估和管理产妇的分娩进程发挥了一定作用。然而，在产科和麻醉实践中发现，随着人类社会的发展，婚育年龄推迟、孕妇体质量增加、胎儿体质量增大，导致分娩的自然过程发生了变化；按Friedman产程标准管理产程，大量增加了产科干预如人工破膜、硬脊膜外阻滞、缩宫素的广泛使用和器械助产的滥用等。因此，越来越多的学者对此提出了质疑：Friedman产程标准是否还适用于当今的孕产妇并指导产程管理？近年来，几项旨在建立当今孕产妇分娩曲线的大样本量研究结果陆续发布，推出了反映当今孕产妇正常分娩进展的新标准，或称为新阈值。 二、第一产程的研究 Zhang等通过1个安全分娩协作组获得了62415例产妇正常分娩的数据，这些数据是回顾性分析美国19个医疗中心的电子病历，条件为单胎头位、自发性临产、顺产、母儿结局良好。Zhang等创建的新产程标准与Friedman产程标准比较，有以下变化：（1）新产程标准表现出潜伏期、活跃期及潜伏期进入活跃期的典型模式，宫颈扩张曲线呈逐渐上升，平滑缓慢。50％以上的产妇宫口扩张至5~6cm前，扩张速度并未达到1.2cm/h；（2）活跃期宫口急剧扩张的起始点（拐点）常常在宫口扩张≥6cm以后；（3）没有发现活跃期晚期即宫口由9cm扩张至10cm阶段出现明显的减速现象。其他研究者（如日本）新构建的产程标准也同样发现了类似的变化。 其实，减速期存在或缺失并没有临床意义，临床上重要的是确定分娩过程中宫口快速扩张的拐点（即活跃期的起点），但确定这一拐点非常困难。 近年的数据已经清楚地表明，宫口扩张在3~6cm之间时，最小扩张速度比Friedman产程标准描述的（至少1.2cm/h）慢得多。活跃期最慢的5％的产妇宫口扩张速度仅为0.45~0.70cm/h（初产妇）或0.50~1.10cm/h（经产妇）。 无论是初产妇或经产妇，从4cm扩张至5cm需要6h以上，从5cm扩张至6cm需要3h以上；超过6cm后，无论初产妇还是经产妇，宫口扩张速度才会加速起来，一旦