开放性胫腓骨骨折的手术治疗及并发症的防治.docVIP

开放性胫腓骨骨折的手术治疗及并发症的防治 　　摘要：目的 探讨开放性胫腓骨骨折的治疗及并发症的防治。方法 对2005年1月～2010年1月的126例开放性胫腓骨骨折患者的手术治疗情况及并发症情况进行分析。结果 共有4例因发生内固定松动及3例因骨折延迟愈合均需经二次手术后获得满意疗效，12例发生软组织感染，2例发生骨感染。结论 一期彻底清创、严格无菌操作、术中术后控制感染、选择合适有效地固定、创造良好的软组织覆盖骨质创面，可防止和减少并发症的发生。 　　关键词：胫腓骨骨折；内固定；手术治疗；并发症 　　胫腓骨开放性骨折是长骨骨干中发生开放性骨折最常见的部位，处理不当以及胫腓骨本身解剖结构上的特点等会产生术后感染、延迟愈合等各种并发症，2005年1月～2010年1月本院共收治胫腓骨开放性骨折患者126例，现将手术治疗结果及其治疗中并发症的防治报道如下。 　　1 资料与方法 　　1.1一般资料 126例患者中，男90例，女36例，年龄14～80岁，平均（38.2±1.3）岁，致伤原因：车祸伤66例，坠落伤22例，跌伤l8例，砸伤16例，其他4例。受伤部位：上1/3骨折24例，中1/3骨折占46例，下1/3骨折占56例。根据Anderson-Gustilo分类[1]：I型67例，Ⅱ型50例，Ⅲ型9例，合并有颅脑损伤、胸腹联合伤及神经血管损伤共15例。受伤至手术时间：6 h以内106例，6～12 h占16例，12 h以上4例。 　　1.2方法 本组所有患者于术中及术后常规使用抗生素治疗并抬高患肢，术后早期进行膝关节及踝关节的主动功能锻炼，根据骨折愈合的情况决定是否下地负重，术后每15d复查1次，直至骨折愈合。 　　1.2.1彻底清创 全部患者在良好的麻醉下。严格按照无菌操作技术，反复使用过氧化氢溶液、碘伏及大量0.9%氯化钠溶液冲洗创面，清洗全部患肢和创面四周健康组织上的污垢和尘土、系统且彻底清除异物及失活的组织，过程中注意保护有血供的组织和骨膜。其中，有游离碎骨块59例，将碎骨片清洗消毒后填充原处或予以丝线固定避免骨块缺损：33例骨折端损伤严重者给予髂骨移植。固定后继续使用过氧化氢溶液和0.9%氯化钠溶液反复冲洗伤口以达到消毒灭菌效果。 　　1.2.2有效固定 94例创伤不重、软组织条件尚好且伤后至手术时间较短的I、Ⅱ型患者.在急诊清创的基础上进行内固定术治疗，其中上1/3、下1/3骨折根据骨折的情况选择合适的钢板切开复位内固定共61例，中1/3骨折患者选用交锁髓内钉固定33例。23例创伤严重、软组织条件差、就诊时间较长的I、Ⅱ型患者以及9例Ⅲ型患者，给予行急诊清创缝合及外固定支架临时固定，2～3w后伤El基本愈合且无明显感染征象后再行Ⅱ期手术内固定。 　　1.2.3创面修复 99例皮肤直接缝合，7例减张缝合。9例植皮，11例皮瓣修复，术后常规放置引流管引流。 　　1.3疗效判断标准 患者来院复查时查患肢无压痛及纵向叩击痛.局部无异常活动，胫腓骨正侧位X线片示骨折处有连续性骨痂、骨折线已模糊，拆除外固定后不扶拐在平地步行3 min且不少于30步。连续观察2w骨折处不变形，则认为达到骨折临床愈合[2]。 　　2 结果 　　本组126例患者，术后均得到随访，随访时间3～24个月，平均随访时间为8个月。 　　2.1骨折愈合情况 术后3～6个月，119例达到骨折临床愈合，4例因发生内固定松动及3例因骨折延迟愈合而需再次手术治疗后达到骨折临床愈合。 　　2.2感染情况 本组126例患者发生感染14例。其中皮肤软组织感染l2例，骨感染2例。 　　3 讨论 　　胫腓骨骨折治疗并发症主要有：骨折不愈合、感染、内固定失效、骨筋膜室综合征等。目前临床上对各种并发症的预防及处理主要从两个方面考虑，①常见的全身情况，如贫血、低蛋白、糖尿病等基础疾病以及激素、免疫抑制剂的药物的应用会产生了负面影响。②局部情况如开放性骨折是否彻底清创、术中及术后控制感染、骨折的固定等与预后密切相关。探讨如下： 　　3.1一期彻底清创 急诊清创术是开放性骨折最先面临的问题，清创能彻底解决伤口组织的条件和细菌数量这两个主要的因素。对于清创术的施行，对伤口部位不同采用不同的处置，小腿中上部软组织血液供应丰富，下1/3软组织血供差，皮肤下1/3的血管网较中上段稀疏。遵循王亦璁的创伤早期处理原则[3]，笔者的清创方法是：以无菌刷和碘伏将伤口周围刷洗3次以上，并使用大量的0.9%氯化钠溶液和过氧化氢溶液反复冲洗后消毒铺巾。由浅入深清除创口异物、切除所有失活组织，游离碎骨块，尽量消毒冲洗后充填原处或丝线固定避免骨块缺损。清创后必定有皮肤缺损。本组直接缝合99例，减张缝合7例闭合创口，11例采用腓肠肌内侧头肌皮瓣转移闭合创面。 　　3.2术中、术后控