胰腺癌診治热点问题.docVIP

胰腺癌诊治的现状与困境 ? 发病率逐年上升 ? 具有早期转移的生物学特征 ? 早期诊断困难，手术切除率仅为20％ ? 预后极差，平均中位生存时间仅为6 个月， 5 年总体生存率 1% 胰腺癌早期诊断困难 ? 西方国家 25%的患者确诊前 6 个月已有上腹部 症状, 约15%的患者初诊后 6 个月以上才能确诊 ? 北京协和医院确诊病例中有 50% 以上在外院被 误诊为胃肠或肝胆疾病 , 误诊达 3-6 个月 ? 早期胰腺癌的发现率 ≤3% 提高胰腺癌早期诊断率的途径 ? 目前条件下发现早期胰腺癌非常困难 ? 现实目标是发现小胰癌 ? 北京协和医院的经验 : - 提高对早期胰腺癌的警惕性 - 加强对胰腺癌高危人群监测 - 开辟胰腺癌诊治的绿色通道 加强对胰腺癌高危人群的监测 ? 长期吸烟者 ? 慢性胰腺炎患者 ? 突发糖尿病患者 ? 有胰腺癌或遗传性胰腺炎家族史者 ? 年龄大于40 岁，有上腹部非特异性不适者 ? 良性病变行远端胃大部切除 20 年以上人群 ? 饮食与职业因素，如嗜酒或化学物质暴露者 开辟胰腺癌诊治的绿色通道 内 科 广 泛人 的群 健 康 宣 教医 生 超检 声验 高危 人群 绿色通道 外 科 病 理 放 射 一 周 内 胰 腺 外 科 可 切 除 手 术 治 疗 不 可 切 除 综 合 治 疗 PET在胰腺癌早期诊断中的应用 ? Rose 报告胰腺癌 2.0cm时，PET 诊断的 敏感性为100%，而CT仅为18% ? PET可以鉴别胰腺癌与慢性胰腺炎 ? PET可检出微小的受侵淋巴结及远处转移灶 胰腺癌的 PET 诊断标准 FDG的标化摄取率做为诊断标准 ? 胰腺癌 SUV4.0 ? 慢性胰腺炎 3.0SUV4.0 ? 正常胰腺 SUV3.0 胰腺癌早期诊断的研究方向 ? 寻找更加敏感、特异的肿瘤标志物，使之 与影像学方法相结合，成为有效筛查工具 ? 加强胰腺癌发生、发展的分子生物学机制　 研究，为胰腺癌的早期诊断以及治疗提供 　 有益的线索 胰腺癌术前可切除性评估 ? ? ? ? 规范手术指征提高安全性 合理利用有限的医疗资源 减少患者创伤和经济负担 客观指导胰腺癌手术治疗 胰腺癌可切除性评估 --- UICC 原则 ? “”以往“只有开腹探查才能确定肿瘤能否切除” 的 观念 是错误的 ? 应联合多种影像学方法进行肿瘤可切除性评估 ? 螺旋 CT 在术前可切除性评估中具有重要作用 ? 腹腔镜超声技术可以提高胰腺癌的分期及术前 可切除性评估的准确率 术前可切除性评估 --- 螺旋 CT ? 螺旋CT 判断肿瘤可切除的准确率约为 80%，判断 100%肿瘤不可切除的准确率可达100% ? 北京协和医院采用 螺旋CT 三维重建技术将胰腺癌 术前可切除性评估的准确率提高至 91.3 ％，病例数 已累积600 余例，基本取代了血管造影等有创检查 螺旋CT: 胰头癌 :胰头癌: 双管征 术前可切除性评估 --- MRA 正常动、静脉像 胰腺癌侵犯门静脉 MRA: 门静脉海绵样变 术前可切除性评估 --- 腹腔镜 ? 探查胰周血管受侵情况 ? 探查腹腔脏器受侵情况 ? 探查腹腔淋巴受侵情况 ? 腹腔镜超声诊断及活检 ? 提高术前分期的准确率 下列征象提示胰腺癌不可切除 ? 有远处器官广泛转移 ? 腹膜后广泛淋巴结肿大 ? 肿块较大且包绕大血管 ? 有广泛血管增生或门静脉及其属支海绵样变 ? 腹腔干、肠系膜上动脉、肝总动脉显示不清 ? 血管广泛狭窄、内膜破坏、癌栓形成或管腔闭塞 胰腺癌术前穿刺活检： NCCN 建议 ? EUS-FNA 优于 CT-FNA ? EUS-FNA 一次检查结果阴性不足以作出诊断， 需重复检查一次 ? 临床高度怀疑胰腺癌时，无需等待病理学证据 应及时手术切除 胰腺癌术前减黄问题： NCCN 建议 ? 迄今，前瞻性研究结果均不支持 “ 术前减黄可以 　 降低手术死亡率 ” 的观点 ? 建议仅对伴发胆道感染者或因为特殊原因手术需 　 延迟的梗阻性黄疸患者施行术前减黄 ? 对行新辅助治疗患者，术前减黄可能有助于降低 围手术期的死亡率 胰腺癌术前减黄问题：我们的经验 ? 依据病程、手术范围、患者承受力进行综合评估 ? 术前减黄适用于肿瘤较大、 Bil15mg/dl 的病例 ? 主张采用微创技术减黄 － PTCD 　－ ENBD 　－ 经PTCD 或ERCP 放置胆道支架 胰头癌根治术合理的切除范围 ? ? ? ? ? ? ? 总胆管以下的胆道和周围淋巴结 肝总动脉和腹腔动脉周围淋巴结 远端1/2胃、十二指肠及 10cm 空肠 3.0cm在门静脉左侧3.0cm 处断胰 肠系膜上动脉右侧的软组织 肠系膜及结肠系膜根部淋巴结 部分后