【2017年整理】儿科病史采集和体格检查、疾病治疗原则教案.doc

第一节 儿科病史采集和体格检查 邢台医专第二附属医院儿科 李永强 教学目的与要求 一、掌握儿科病史采集和体格检查 二、熟悉儿科疾病治疗原则。知识要求 阐述儿科病史采集和体格检查的特点；知道儿科用药原则。 能力及素质目标 学会儿科病史采集和体格检查的方法；知道小儿药量的计算方法。培养学生严谨的工作作风，树立以病人为中心的观念；表现出对小儿的同情与关爱。 第一节 儿科病史采集和体格检查 儿科病史采集和体格检查是诊疗疾病的重要依据；与成人有所不同。 一、儿科病史采集和记录 （一）、询问方法 1、把握病史的准确性：家长代诉，认真倾听，发现价值线索，观察小儿客观表现，恐惧就医表述不确切。 2、注意态度和技巧：取得信任，耐心听取，尊重隐私，通俗易懂。 3、灵活掌握时机：反复询问，边检查、边抢救、边询问。 （二）询问内容 1．一般内容 ： 正确记录：姓名，性别，年龄(采用实际年龄，3天记录小时，3月记录天数，3岁记录月数），种族，父母或抚养人的姓名、职业、年龄、文化程度、 家庭住址、联系方式(如电话)，病史叙述者与病儿的关系，病史的可靠程度。 2．主诉：病史提供者的语言概括：（1） 症状、体征，（2）时间。 3．现病史：病历的主要部分，详细描述此次患病的情况，包括：围绕主诉，对主要症状描述；轻重程度；病情发展；诊治经过；起病后全身情况的改变等。 ① 起病的原因或诱因； ②主要症状：紧扣主诉，仔细询问，问出症状的特征； ③ 有鉴别意义的阴性症状， ④ 已经做过的检查和结果； 治疗效果（已经进行治疗的病人），询问用药的情况：药物名称，剂量， 给药方法，时间，治疗的效果，有无不良反应等。 ⑥ 病后小儿的一般情况：精神状态；吃奶或食欲情况；大小便；睡眠； 其他系统的症状； 4．个人史 （1）出生史 胎次、产次、是否足月顺产、初生体重、生后情 况(如有无窒息、青紫)等。 新生儿可记录在现病史中。 必要时应详细询问母亲妊娠、分娩时的情况。 （2）喂养史 了解喂养情况对患有营养性或消化系统疾病小儿尤为重要。 母乳喂养：喂哺次数及量； 人工喂养：乳品、配制方法； 混合喂养：添加辅食的时间、 品种及数量，断奶时间 ；进食及大、小 便情况； 年长儿：挑食、偏食及贪吃零食的习惯。 （3） 生长发育史 重点询问体格及精神神经发育的重要指标，常用的有：体重、身高、前囟、乳牙萌出 ；体格发育：抬头、会笑、独坐、站立和走路； 精神神经发育：叫爸爸、妈妈；学龄儿童还应询问在校学习成绩和行为表现等。 （4）预防接种史：是否进行，何时进行，次数及反应。 5、既往史：详细询问：既往患过的疾病：患病时间，治疗结果。着重了解传染病史，发热、高热惊厥史。药物或食物过敏史，并详细记录，以供治疗时参考。 年长儿或病程较长的疑难病例，应对各系统进行系 统回顾。 6．家族史：遗传性、过敏性或急、慢性传染病患者；患儿接触的情况。父母是否近亲结婚、母亲分娩情况、同胞的健康情况(死亡者应了解原因和死亡年龄)。 必要时要询问家庭成员及亲戚的健康状况、父母的职业家庭经济情况、居住环境和条件，密切接触者、父母对患儿的关爱程度和对患儿所患疾病的认识等。 7．传染病接触史：疑为传染性疾病者，应详细了解可疑的接触史，包括患儿与疑诊或确诊传染病者的关系、该患者的治疗经过和转归、患儿与该患者的接触方式和时间等。了解父母对传染病的认识和基本知识也有助于诊断。 二、体格检查 （一）检查方法的特点 1、建立良好的关系：微笑、呼患儿的名字或小名、乳名，用表扬语言鼓励患儿；消除紧张心理；消除或减少恐惧，取得患儿的信任和合作；观察患儿的精神状态、对外界的反应及智能情况。 2、体位灵活：检查时应尽量让患儿与亲人在一起，婴幼儿可坐或躺在家长的怀里检查，检查者顺应患儿的体位。 3、顺序灵活 （1）容易观察的部位随时查：四肢、躯干、骨骼、全身浅表淋巴结等； （2）安静时：检查心、肺 听诊、心率、呼吸次数 （3）腹部 触诊等易受哭闹影响的项目，一般在患儿开始接受检查时进行； （4）对患儿有刺激而患儿不易接受的部位最后检查，口腔、咽部等， （5）疼痛的部位也应放在最后检查。 4、爱护小儿：动作轻柔，注意保暖，检查前洗手，器具无菌消毒。 （二）检查内容 1、一般状况：小儿的营养发育情况，神志，表情，对周围事物的