【2017年整理】“休克肠”病理生理机制的初探.docVIP

“休克肠”病理生理机制的初探1 缺血缺氧性损伤　　大量动物实验和临床证实，烧伤、休克、重症胰腺炎、脓毒症后肠道可发生不同程度的组织学和超微结构的改变，包括肠粘膜、粘膜下水肿、绒毛变短、肠上皮细胞分化、增殖加快，甚至肠道细胞坏死、凋亡，引起这些改变的主要原因就 是肠道缺血缺氧。而引起肠道缺血缺氧的因素很多，常见的有：①腹腔内脏器血流低灌注、血流再分布所致肠系膜血流减少；②肠粘膜逆向血流交换网的氧回路缩短；③组织氧需增加；④组织氧摄取受损。肠粘膜缺血不仅可导致组织内低氧，而且可激活内皮细胞、嗜中性粒细胞内各种酶如黄嘌呤氧化酶(XO)，释放氧自由基，加重或加速再灌 注期间肠粘膜的损伤。除此之外，肠粘膜损伤可因嗜中性粒细胞释放其物质如 弹性蛋白酶、溶酶体酶、细胞因子、补体、花生四烯酸代谢产物、NO及其它炎症介质，或肠 道细菌特殊营养物质如谷氨酰胺(Gln)、精氨酸缺乏而加重(表1)。 2 sIgA分泌减少　　分泌型IgA(sIgA)(图1)是肠道免疫屏障中体液免疫的重要组成部分。腹腔内脏器血流下降不仅可使肠粘膜血流减少、固有层浆细胞的数量和质量下降，导致IgA单体分泌减少、加工IgA双体和组配sIgA能力下降，而且由于肝血流减少，使肝上皮细胞和胆管上皮细胞将IgA单体加工成IgA双体和组配sIgA能力下降，经胆汁分泌入肠腔的sIgA减少，被包裹的G-细菌数量减少，肠道免疫屏障功能减弱，从而导致细菌／内毒素移位。有人发现严重烧伤病人胆汁中slgA浓度和总量分别减少95％和75％。应激如糖皮质激素升高也可使胆汁中sIgA浓度和总量明显下降，肠粘膜固有层浆细胞明显减少，几乎为零。肠道外全营养（TPN）也可引起胆汁中sIgA减少、粘膜固有层中浆细胞减少。 3 肠道相关淋巴组织(GACS)防御能力下降　　肠道相关淋巴组织(GACS)是肠道免疫屏障中细胞免疫的最主要组成部分， 包括由肠腔外淋巴细胞如T细胞、B细胞、巨噬细胞(Mф)、位于肠粘膜固有层集合淋巴结、肠系膜淋巴结。肠道血流低灌注或低氧可引起肠粘膜中M中加工，递呈抗原能力下降，使Tc活性低下、Bc反应能力下降，后者又可引起slgA分泌减少。此外，由于Mφ中功能受损，制造淋巴因子和释放炎性介质能力下降，是导致肠腔内／细菌内毒素移位至肠系膜淋巴结、门体系统及其它肠道外脏器的重要原因之一。4肠腔内菌群失调，菌膜层破坏甚至丧失　　肠粘膜血流灌注不足或低氧可使正常肠蠕动减慢、肠腔扩张、菌群失调、菌膜层破坏甚至消失，需氧菌、兼性需氧菌生长旺盛，成为优势菌群，并可释放大量毒素，也是导致细菌／内毒素移位的重要机理之一。5 粘膜酸中毒　　在严重烧伤、创伤、脓毒症状态下，肠系膜血流下降可引起肠道局部氧供依赖性氧消耗(supply—dependent oxygen consumption，SDOC)，后者则伴有组织的无氧代谢和组织pH的下降。Nelson et al在狗实验中发现肠组织出现SDOC远早于其它组 织器官。Fink et al在动物实验中发现只要组织(粘膜内)pH不是很低，不会发 生异常增高的肠粘膜通透性或严重的粘膜损伤。在临床观察中也发现只要粘膜 内pH正常，很少发生应激性溃疡、出血和缺血性结肠炎。有肠源性细菌感染的病人常伴有长 时间肠粘膜内酸中毒。粘膜内pH下降或酸中毒反映了肠粘膜组织氧合低下。由此可见，精确地监测组织(粘膜内)pH可正常地反映肠粘膜组织的氧合情况。　　Fink et al发现给猪输注脂多糖(LPS)可引起肠粘膜下降，同时伴有肠粘 膜酸中毒，以及肠粘膜对各种亲水性溶质的通透性增加。虽然给予环氧化酶抑制剂如ibuprofen、meclofenamate治疗、有效的复苏、大剂量多巴酚丁胺可维持正常肠系膜血流，部分减轻肠粘膜的酸中毒和肠道通透性，但不能完全防止粘膜酸中毒，因此，作者认为除了肠系膜低灌注，微血管水平灌注调节功能的障碍可能是引起粘膜酸中毒的重要原因之一。有人在猪内毒素血症模型中发现，尽管积极有效的复苏可使肠粘膜血流灌注和氧合正常，但回肠粘膜仍可出现明显的酸中毒，提示组织低氧亦不可能是脓毒性实验动物脏器功能障碍的唯一原因。6 肝枯氏细胞、网状内皮系统清除细菌／毒素能力下降　　肝枯否细胞是机体最大组织吞噬细胞群。人体网状内皮系统(RES)主要由肝枯否氏细胞(占80—90％)组成。因此，肝枯否氏细胞功能是反映机体整个防御能力的重要标志。正常情况下，有少量的内毒素不断地透过肠粘膜进入门脉系统，但很快被肝RES清除。少量内毒素的持续刺激作用可以维持肝枯否氏细胞的吞噬和抗原递呈能力，使其一直处于低水平的活性状态，是机体维持正常代谢内环境、正常防御功能的重要自我保护现象。由于肝脏的血供主要来自门脉系统(约占70％以上)，因此，任何导致腹腔内脏血流灌注低下的