【2017年整理】6.吞咽困难的诊断和治疗.docVIP

脑卒中后吞咽困难的诊断和治疗 北京天坛医院神经内科 张靖 王拥军 脑卒中是造成吞咽困难的非常重要的原因。文献报道的吞咽困难的发病率根据所采用的方法、调查的人群、调查时间不同而有所不同。有报道大约51%-73%的卒中患者有吞咽困难，也有报道卒中病人吞咽困难发生率为30%-50%，混合型卒中人群中其发生率大约是16.5%-50%，脑干卒中的发生率约40%-70%，单侧半球卒中的发生率约35%。总体上，吞咽困难在一半的卒中患者中都会发生，不过严重程度不同，也有部分病人吞咽困难在两周左右可以自行恢复。即使如此，发生吞咽困难的卒中人群的死亡率、致残率、平均住院日以及神经功能的恢复都较无吞咽困难的患者要差，因此吞咽困难的正确管理已经写入各国的脑卒中治疗指南当中。之所以吞咽困难可造成卒中患者的预后不良，主要是由于吞咽困难本身可造成各种并发症如肺炎，脱水，营养不良等，这些并发症可直接或间接的影响患者的一般状况，甚至导致死亡，显著影响卒中康复。 因此对脑卒中患者的管理中，吞咽困难的管理十分重要，而且需要受过培训的专业人员来完成，无论是筛选、评估还是治疗，没有经过专业训练的人员无法正确全面的完成。这些专业人员可以是接受专业训练的医生、护士来担任。 要想对吞咽困难正确全面的处理，必须了解吞咽器官的结构和生理。在此基础上才能识别吞咽病理改变，并正确合理地选择康复治疗方法。 第一节 吞咽生理 1.参与吞咽的器官 包括所有参与吞咽的器官，包括颊、唇、齿、舌、软腭、咽部、喉、食管等。其中喉结构内还包括会厌、杓状软骨、真假声带、甲状软骨、环状软骨（图）。除了明确参与吞咽的器官之外，还要明确参与吞咽的肌群，因为诊断时需要明确哪组肌群收缩力量减弱而导致吞咽异常，并能针对性地进行康复。 图为头部正中矢状侧位像示意图。其中显示参与吞咽的器官。 唇是由口轮匝肌以及覆盖在其上的粘膜皮肤构成的。唇的作用是在咀嚼和吞咽时，封闭口腔前部，使口腔内的食物不会漏出。并可紧贴牙弓将食物从口腔前庭挤入真口腔内。在摄入液体时，还可缩拢进行啜吸。 图显示构成口唇的口轮匝肌，为围绕在口周的环形肌。收缩时可以使双唇紧贴牙弓，并闭合口唇。 颊构成口腔的两个侧壁，由粘膜、颊肌和皮肤构成。颊肌是口周围肌中最终要的辐射状肌，收缩时牵拉口角向外，并使颊与牙弓紧贴以助咀嚼和吸吮。咀嚼时，配合舌的活动将食物放于上下磨牙之间，利于咀嚼。 图显示位于口角外侧的辐射状肌：颊肌。 舌的肌群包括舌内肌和舌外肌，舌内肌是舌本身的肌肉，构成舌的主体，肌的起点和止点均在舌内，有舌纵肌、舌横肌和舌垂直肌等。舌内肌收缩时，分别可使舌缩短、变窄或变薄，改变舌的形态。舌外肌起自舌周围各骨，止于舌内，包括颏舌肌、舌骨舌肌、茎突舌肌和腭舌肌4对。其中颏舌肌是最终要的一对，双侧收缩时使舌伸向前下方，单侧收缩使舌尖偏向对侧。舌在咀嚼时能够搅拌食物，使之与唾液充分混合，并将食物送至磨牙之间，利于牙齿对食物的切割和碾磨，当食物形成糊状的食团时，舌将其向口腔后部推送直至进入咽部，随后舌根继续将食团向下推进至下咽部。 软腭为腭部六对肌肉表面覆以粘膜形成的，其后部斜向后下方也称为腭帆。其后缘的咽腭弓和舌腭弓以及腭垂（即悬雍垂）构成腭帆的游离缘，与双侧的腭舌弓和舌根共同构成咽峡。在咀嚼时，软腭可随时与舌根之间紧密接触，形成舌腭连接，防止食物提前漏入咽部(图)。当准备吞咽时，软腭上抬，并增厚隆起，与咽后壁接触，封闭鼻咽与口咽之间的通道，防止食物从鼻腔里反流出来。如果软腭无力，则可能出现舌腭连接功能减弱，食物提前漏入咽部，尤其是液体食物，造成提前误吸。软腭不能封闭鼻咽时，表现为鼻反流或鼻穿透，并可出现鼻音。 图左图显示安静状态下软腭的形态，可见到垂向后下方的长条状腭帆（箭头）。右图显示在吞咽时，软腭向后上方增厚隆起，封闭鼻咽与鼻腔，防治食物反流入鼻腔。 咽位于1～6颈椎前方，为上宽下窄、前后略扁的漏斗型肌性管道，长约12cm，其内腔称为咽腔。咽上方固定于颅底，向下于第六颈椎椎体下缘平面与食管相连。咽有前、后及侧壁，后壁借疏松结缔组织连于椎前筋膜，两侧壁由茎突及连于茎突的诸肌构成，前壁不完整，自上向下分别通入鼻腔、口腔和喉腔。咽的顶壁和后壁相互移行，呈倾斜的圆拱形。以腭帆游离缘和会厌上缘平面为界，咽腔可分为鼻咽、口咽和喉咽3个部分（图）。 图显示咽腔的后面观。自上向下可见鼻孔、咽蛱、喉口与咽腔相通。 咽肌构成了咽的后壁和侧壁。包括咽缩肌和咽提肌两组。咽缩肌包括咽上、中、下缩肌三个部分，自上而下依次叠瓦状排列，吞咽时，咽缩肌向咽腔中部收缩，自上而下封闭咽腔，将食团推向食管。咽提肌位于咽缩肌的深部，肌纤维纵行排列，起自茎突（茎突咽肌）、咽鼓管（咽鼓管咽肌）、腭骨（腭咽肌）等处，止于咽壁肌甲状软骨上缘，因此收缩时，几乎在垂直方向