綜述-早期胃癌.docVIP

早期胃癌的内镜治疗进展 D4C5班 李成龙 学号：118112168 摘要：胃癌是世界范围内高居第二位的癌症死亡原因。但是由于各种原因发现时已是中晚期，常伴有转移，总体预后不良。因此，早期发现和治疗仍然是改善预后的关键。早期胃癌的治疗方法很多，但主要还是分为内镜治疗和传统开腹手术两大类。现综合近年来国内外有代表性的早期胃癌治疗方面的文献，对早期胃癌内镜治疗的现状及进展做一综述。 关键词：早期胃癌；内镜；腹腔镜；治疗 早期胃癌(early gastric cancer ,ECG)是指局限于黏膜或黏膜下的胃癌，不论是否有淋巴结的转移[1]。根据癌肿滋润深度又可分为黏膜癌（M-Carcinoma，MC）和黏膜下癌（SM-Carcinoma,SMC）。早期如果能够及时发现并给以适当的治疗，其预后将明显好于进展期，术后5年生存率将达到90%以上[2]，总体复发率在1.5%-13.7%。既往早期胃癌（EGC）的治疗以外科手术为主。近年来的大量资料显示[3]MC和SMC的淋巴结转移率分别为0-6.4%、9.7%-24.3%，而且随着内镜设备和内镜操作技术的不断发展，目前EGC的治疗以从单纯外科手术转向内镜局灶切除。研究表明，在严格选择适应症的情况下，开腹手术和内镜手术的5年生存率差异无统计学意义，均在90%以上[4]。 1 内镜黏膜切除术（endoscopic mucosal resection,EMR）和内镜黏膜下剥离术(endoscopic submucosl disssection,ESD) EMR和ESD最重要的预后因素是有无淋巴结转移，因此治疗前应常规行色素内镜检查确定病变范围，并进行超声内镜检查以明确病变浸润深度，以及是否有淋巴结转移。 内镜黏膜切除术（EMR） 即通过吸引或用钳子将病变处牵拉呈息肉状，然后借助圈套器将病变切除的方法。其适应症是[5]：肿瘤局限在黏膜内；单一病灶；直径≤2cm的隆起型病变（Ⅰ或Ⅱa）；≤1cm的平坦型（Ⅱb）及凹陷型（Ⅱc）；肿瘤无溃疡及脉管癌栓；癌细胞分化良好。禁忌症为：病变直径≥2cm或Ⅱc及Ⅲ型凹陷型病变。目前常用的EMR方法有：①透明帽法：在内镜顶端安装一个透明塑料帽，将病变部位吸入帽内，圈套器切除。②套扎切除法：适用于Ⅰ和Ⅱa型病变，使用食管曲张静脉套扎器吸取病灶并套扎切除。③双管道内镜法：在EMR中应用比较广泛，应用双钳道内镜，先用圈套器的钢丝圈罩住病变，再用活检钳把病灶夹住提起收紧圈套器钢丝再用高频电凝电切将癌肿切除。④剥离活检法：首先在癌灶底部注射适量生理盐水使病灶局部隆起，在表面行多处电凝，再用圈套器套扎癌灶根部，然后电凝切除。⑤黏膜分次切除法，适合于较大的病灶无法一次切除者。EMR最大的问题是切除不彻底和一次性切除率低，易发生肿瘤残留和复发，而病灶大小是决定能否行一次性切除的重要因素之一。据报道[6]病变直径≤1.0cm的EGC一次性完整切除率为62.8%-87.2%，直径1.0-2.0cm的EGC一次性完全切除率为42.1%-73.6%，我国目前可能要低于这一水平。日本学者长南明道对日本10所医疗机构的调查结果表明EMR治疗后的患者残癌复发率为11.9%，其中一次性切除的复发率仅为1.3%，而分次切除复发率达到29.6%。Mishina等认为直径＞2.0cm的残癌复发率为6.5%，而直径≤2.0cm的残癌复发率仅为2.3%。因此，行EMR的患者术后第一年内应每隔3-6个月行一次内镜检查以排除复发[7]。同时还应注意人工溃疡愈合情况、是否有癌组织残留，尤其是原发癌灶附近的区域。一年内若无上述情况，从第二年起可一年复查一次，至少要追踪5年。目前，EGC无淋巴结转移者内镜治疗5年生存率可达到95%，有1-3组淋巴结转移者5年生存率≤90%，3组以上淋巴结转移者≤80%，与手术切除效果相似[8]。近年来EMR治疗EGC的疗效已得到了国内外学者的广泛认可，在日本已将其等同于外科手术和放化疗。EMR受病灶大小和浸润深度的影响较大，对于面积较大的和浸润达黏膜下层的病灶其一次性切除率明显降低，从而会加大残癌复发的可能。因此，国外学者试图通过EMR切除浸润黏膜下层但无明显淋巴结转移征象的EGC，随之发展了内镜黏膜下剥离术来解决这个问题。 内镜黏膜下剥离术(ESD) ESD是在胃镜直视下，选择适宜的电刀切开病变周围黏膜，沿着黏膜下层进行剥离从而整块切除病变的一种治疗方法。目前，在ESD的适应症方面依然存在争议。有学者认为以下几点可以作为ESD的适应症：①任何大小的分化型黏膜内癌且无溃疡形成；②分化型黏膜内癌如伴溃疡形成，病变直径应＜3cm；③未分化型黏膜内癌，无溃疡形成，病变直径病灶直径＜3cm