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病历书写规范(2016) 赵鼎铭 门诊病历 一、封面信息栏由患者或代理人填写。 门诊病历 二、门诊病历首页： 1.病历首页由首诊医师填写。 2.接诊医院每次记录时，就诊医师注明医院名称、就诊时间、科别，不同科别及医院时需别列记载。 3.病史详尽、字迹清晰。 4.急救患者应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。抢救记录应区分记录时间与抢救时间。 5.诊疗过程中发现新过敏应增补过敏史栏，注明时间、地点、经过。 6.辅检结果应注明时间、地点、检验项目等。 7.初步诊断：应根据诊治经过作出初步诊断。原则上不能以症状代替诊断。不能确认遥相呼应在病名后加“？”，或症状“待查”“待诊”字样。 8.治疗意见：治疗意见在详尽，用药要写明剂型、剂量和用法。对患者拒绝的检查或治疗应予以说明，必要时可要求患者签名。 9.医师签名：要签全名。字迹工整。 门诊病历 三、门诊病历续页： 1.首诊记录：基本内容与首页相同。 2.复诊记录：记录中应包括此前诊治的经过及疗效。避免用“病史同前”字样，体检可重点进行，重点复查上次阳性体征。 3.特检特治与知情同意书，应重点反应，并告知患者，并嘱患者签属明确意见。格式化知情同意书，应签字后粘贴下病情记录下方空白处。 住院病历 一、基本要求： 1.书写应客观、真实、准确、及时、完整、规范。书写文字工整、字迹清晰、表达准确、语言通顺、标点正确。 2.书写病历除取消医嘱用红色墨水外一律用蓝黑墨水或碳素墨水。 3. 病历书写严禁涂改，书写过程中出现错字时应用双横线画在错字上，并在空白处加以改正。 4.病历应由相应的医务人员书写，实习、试用、以及尚未取得合法执业权利的进修医务人员，只能书写日常病程记录，并需上级医师审阅、修改并签名。 5.教学医院的实习生、试用、进修生，按教学和医院规定，在书写病历时，必须由带教老师负责审阅并签名。 6.病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病可用外文。 住院病历 一、基本要求： 7.上级医务人员具有审查、修改下级医务人员病历的责任。修改处应清晰可辨，并注明时间、修改处数并签字。 8.医师查房记录要求：主治医师在入院后48小时内完成，对危重患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次。记录时间就准确到分钟。对病重患者至少2天记录1次病程，病情稳定的患者至少3天记录1次病程记录。副主任医师及以上技术职称医师每周查房1-2次。 9.因抢救急危重患者未能及时书写病历，有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。 10.凡是规定应取得书面同意的，应由本人或代理人或近亲签字并注明关系。签字人为文盲可按手印代替。 11.实施“保护性医疗措施”的，应告知近亲家属，签属同意书并及时记录。 住院病历 一、基本要求： 12.文书排序：住院病历排序：体温单、医嘱单、入院记录、病程记录、术前讨论、手术同意、麻醉同意、麻醉术前访视、手术安全检查、手术清点、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视、术后病程记录、病重（危）护理记录、出院记录、死亡记录、输血治疗知情同意、特殊检查（治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知、病理资料、辅助检查、医学影像检查。 装订保存顺序：住院病案首页、入院记录、病程记录、术前讨论、手术同意、麻醉同意、麻醉术前访视、手术安全检查、手术清点、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视、术后病程记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、输血治疗知情同意、特殊检查（治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知、病理资料、辅助检查、医学影像检查、体温单、医嘱单、病重（危）护理记录。 住院病历 二、入院记录要求： 1.主诉：主要症状+部位+性质+时间。应用专业术语，不超过20字。能导出第1诊断。同一病反复入院治疗可用病名或诊断。检查及影像异常结果也可作为主诉。主诉多于1个时按时间先后分别列出。一般不超3个。 2.现病史：必须与主诉相关、相符能反应本次疾病起始、演变及诊治过程，要求重点突出、层次分明有、概念明确、术语使用准确，与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况可在现病史后另起一段予以记录。书写内容包括：起病情况；主要症状特点及其发展变化情况；伴随症状；发病以来诊治经过及结果（用药名、诊断、手术名加双引号区别）；发病以来的一般情况。 住院病历 二、入院记录要求： 3.既往史：包括一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术史、输血史、食物及药物过敏史，要求完整无缺。 4.个人史：记录出生地、长期居住地，生活习惯、职业、工作条件、特