神經组织的修复.docVIP

影响神经愈合的因素????一、神经缝合及修复方法 ??（一）神经的缝合方法与缝合方式 神经缝合的方法有多种，主要包括： 1、外膜缝合： 外膜缝合是最常见的缝合方法，在缝合过程中应注意神经营养血管的对合，缝合应紧密，不能有神经束的外露。 神经外膜缝合方法 ?? 神经外膜缝合方法 2.束膜缝合 实际上束膜缝合呢，就是束组的缝合。束膜缝合实际是束组缝合，一般用7-0的无创尼龙线进行缝合，能恢复断裂神经原来的解剖形态。 神经束膜缝合 3.外膜加束膜缝合 即将外膜和大的束组一起缝合。也是比较常用的一种方法。 此外，神经的缝合方法还有间断缝合和连续缝合。缝合方式有端端吻合和端侧吻合。这些不同的缝合方法和缝合方式都会对神经的愈合有不同的影响。 （二）神经的修复方法 1.游离神经移植 神经缺损后，取一段游离神经搭桥的方法。腓肠神经、肋间神经、脑神经浅支都可以作为游离神经移植的取材。 进行游离神经移植可根据神经缺损的长度以及神经的粗细，将游离神经截成不同的段，并分成几组，然后缝合起来，形成电缆式的游离移植。  2. 带蒂神经移植 带蒂神经移植是利用一段带有血运的神经作为桥梁来进行的移植方法。用带有血运的神经进行移植，有利于愈合。 左图显示正中神经和尺神经都有缺损，大约4cm左右，由于尺神经损伤时间过长就很难再恢复，因此，在进行神经修复时，可利用尺神经做移植材料，修复正中神经。第一期先找到正中神经和尺神经的断端，修整后进行吻合，吻合后再把尺神经切断，切断的部位由正中神经缺损的长度来决定。但操作过程中需注意保留血管，以确保移植的神经有充足的血运。同时，切断的尺神经纤维束萎缩后，其留下的神经内膜有利于正中神经的生长。第二期是将切断的尺神经与正中神经吻合。第二期手术的时间可根据正中神经生长的长度而定，一般神经增长的速度是1mm/天。 ? 3.带血管神经移植 二、神经修复对神经愈合的影响 （一）外膜缝合 1.缺点： （1）通过手术，神经纤维对合不能达到解剖复位，即精确对合。如，神经纤维对间质组织，占20%-80%。 （2）错误生长，如虽然为神经纤维对合，但感觉神经长到运动神经中。 （3）外膜缝合后，虽然无张力，神经外膜处对合良好，但在神经中心区仍然有空隙。 2.优点： 能使神经端-端吻合，还可利用神经的趋化性使感觉、运动神经纤维分别对合。 （二）束膜缝合 优点是对和较好，可使神经纤维相对合，但如错误对合，仍然不会有好结果。如运动对感觉。另外，手术时间较长。目前，尚无好的鉴别办法。 （三）端侧吻合 端侧吻合时无论切开外膜或不切开再吻合，效果均相同。仅切开外膜及束膜时神经侧芽生长的轴索最多。但此种方法容易损伤神经。目前仍在试验阶段，未在临床推广使用。 （四） 游离神经移植 游离神经越粗，效果越好。当然，比原神经粗很多也无作用。太细则从动力神经过来的神经纤维不能全部进入到游离神经内。一般游离神经超过5cm，效果就会减低。 （五） 带蒂神经移植 可用作大段神经移植，特点是在第一期保留移植神经的血运。这样，待动力神经长过带蒂神经并到其近端时，二期再与损伤神经吻接。此种方法可使动力神经长入有血运的神经内，速度快。二期神经直接进入所支配的肌肉使其尽快恢复。但在一期肌肉仍然是失神经支配。 （六） 带血运的神经移植 多取腓肠神经带有小隐静脉，再与受区动脉吻合。据报道，神经生长速度明显加快。此外还有桡动脉为血管蒂的桡神经浅支。带隐血管蒂的隐神经都可作为移植材料。 1976年，Taylor和 Ham进行了首例吻合血管（桡动、静脉）的桡神经浅支移植，有24Cm，修复由于前臂缺血性挛缩造成的长达22Cm的正中神经缺损。术后长期随访，肢体功能部分恢复，其结果比常规神经移植为好。 Taylor认为；临床上采用中等粗细的神经干移植，定会出现中央缺血、坏死，而用吻合血管的神经移植却可以存活。对受体组织床充满瘢痕或需移植较粗的神经干时，采用此办法有很大好处。以后不少学者报告了吻合血管的神经移植的临床应用。可近年来的实验研究，对吻合血管的神经在正常组织床上生长，是否比不吻合血管者好，有不同结论。他们用狗和兔做实验，发现，在常规游离移植神经段，72小时内缺血，对神经有一定损害，而吻合血管的神经移植段的血循环较丰富，比较前者多 5-6 倍。故术后检测神经传导速度和肌张力，吻合血管组比常规神经移植为好。再作深究发现：术后20天内，吻合血管神经移植段比常规移植段要好，但到1-2个月后的标本则无差异。吻合血管组在术后两周便有恢复比不吻合血管组的3周恢复要早。但到3-4周后，两者的轴突快速运输无差异。有人作大鼠实验，长期结果也证实，吻合血管组与常规移植组无论在再生轴突数目及传导速度方面均无差异。 （七） 利用神经的趋化性，留有空隙的缝合