神經内科答疑1意识障碍及高级脑功能障碍.docVIP

一、意识障碍及高级脑功能障碍 (Consciousness Disturbance and Brain Function Disorders) 1．意识清醒的生理学概念是什么? 任何意识改变都是脑功能障碍高度敏感的指征。脑干上部上行网状激活系统(ARAS)整合ARAS传至大脑皮质，并发出侧支到脑干网状结构联络区，再激活位于效应区的脑干上部ARAS2．脑干上行性网状激活系统的解剖基础及功能是什么? 上行网状激活系统(scending reticular activating system, ARAS)是由颈髓经脑干延伸丘脑的核团纤维束构成的复杂系统脑桥部和中脑背盖ARAS是维持警觉的主要是使大脑半球及皮质保持对内、外刺激出反应的状态。睡眠时大脑皮质对刺激无反应ARAS维持着内、外环境监视，必要时唤醒皮质。导致昏迷的脑干损害中线两侧单侧病不昏迷大脑半球单侧结构性病即使大，一般也不会引起昏迷唤醒障碍(提示ARAS受损或皮质对刺激反应能力。3．意识障碍怎样进行临床分级? 临床上通常将意识障碍分为三级： ①嗜睡(Lethargy)：意识障碍的早期表现。患者处于持续睡眠状态，受刺激时能被唤醒唤醒患者对自身或环境的正常，如不打扰，患者将再次熟睡。(Stupor)：是意识水平下降的只有受到强烈刺激才能被唤醒不能对问指令作出反应昏迷强烈刺激也不能被唤醒对刺激反应或反射性 生命体征 嗜睡 + + + + + 稳定 昏睡 + + + + + 稳定 昏迷 浅昏迷 + - 可有 + + 无变化 中昏迷 重刺激可有 - 很少 - 迟钝 轻度变化 深昏迷 - - - - - 显著变化 由于嗜睡、昏睡和昏迷可重叠，进展常从一状态另一状态临床最好用这些说明唤醒患者需哪种特殊刺激，患者唤醒什么水平功能。4．意识模糊状态和谵妄的临床特点及常见病因是什么? (1) 意识模糊(Confusion)的临床特点及常见病因： ①淡漠和嗜睡是突出表现，定向力障碍通常不严重，时间定向障碍最明显，其次是地点定向，但自我辨认无困难。可有注意力不集中，知觉和思维错误。 ②症状不象谵妄那样丰富生动，起病也不那样急骤。 ③可见生理性震颤加剧，出现扑翼性震颤和运动性放松困难等异常。 ④轻度意识模糊并非少见，见于老年人缺血性卒中，肝、肾功能障碍引起的代谢性脑病，系统感染和发热基础上合并精神创伤，术后高龄患者，用药过量和营养缺乏等。 (2) 谵妄(Delirium)的临床特征和病因是： ①以逻辑清晰思维能力受损及对内外刺激作出适当反应为特征常有听起病突然，患者觉醒水平可从轻度睡到过度警觉。患者安静，或伴交感神经显著增，如发热、心动过速汗。-枕区较大面积脑梗死。谵妄易发生在老年患者其他疾病患者谵妄5．临床上如何处理意识模糊状态和谵妄? (1) 意识模糊的临床处理包括： ①应针对病因，尽快查出代谢障碍的原因并加以纠正。 ②缺血性卒中、系统感染或精神创伤等均应进行病因治疗和对症治疗。 ③不必要使用的药物应撤下来，必须应用的药物也要权衡利弊，慎重选择所需剂量，如毛的黄易引起老年病人幻觉和意识模糊状态。 (2) 谵妄是一种临床急症，甚至可引起死亡。立即采取抢救措施和对症治疗，无须等待查清病因，是谵妄状态临床处理的基本原则。临床处理步骤包括： ①最重要的是确认谵妄是由急性器质性疾病引起而非功能性精神病。患者如有定向障碍、近事遗忘、简单计算不能及智能障碍等，通常可肯定为器质性。 ②输液及维持水电解质平衡，输液中预防性加入硫胺及其他维生素B族合剂。 ③将体温控制在39oC以下。 ④严重激惹躁动的患者，可每隔10~15min静脉注射安定5~10mg，直至患者安静下来，但勿使之进入昏睡。有时所需剂量颇大，甚至可超过100mg/日。轻度兴奋激动的患者可口服氟哌啶醇5~10mg，3~4次/d。 ⑤应注意预防和治疗抽搐发作，并治疗原发病。 6．昏迷可由哪些分布的病变引起? ①幕上结构病变(Supratentorial structural lesions)：皮质皮质功能抑制状态颅内压高引起昏迷。幕上昏迷占位性病变(如硬膜外或硬膜下血肿、颅内血肿、卒中引起的脑水肿脑炎)引起脑干继发性如脑疝幕下脑桥中脑内的结构性病如脑桥出血可影响ARAS引起昏迷。头外伤上部脑干产生剪切力或扭转力直接导致ARAS。，脑干外幕下小脑病变脑干上部直接压或天幕裂上疝压迫网状结构引起昏迷。弥漫性(Metabolic coma)：弥漫性脑水肿脑疝选择性易受损区域缺氧代谢性损伤可能导致昏迷。。ARAS对中毒和代谢性损伤有的抵抗力，但严重可引起ARAS障碍，严重低体温、药物中毒或缺氧缺血。 病理生理评估表1表1 引起昏迷的病变及病理生理评估 ? 昏迷常见的病因分类见表1表1 引起昏迷的常见病因 (1) 中枢神经系统(CNS)局灶