社會基本医疗保险知识培训.docVIP

社会基本医疗保险政策知识 社会基本医疗保险待遇享受条件和标准 参保人从连续参保并足额缴费后第三个月起，可按规定享受住院、特定门诊及门诊基本医疗保险待遇。 一、住 院 住院待遇：参保人因疾病住院，可按规定享受住院基本医疗保险待遇。 住院医保待遇的计算 报销金额＝（住院医疗费用－自费项目－起付标准） ×统筹基金支付比例 举个例子：张三在华侨医院住院产生了5800元的费用，  其中起付金800元，自费费用580元，那么： 其报销金额就是（5800-800-580）X95%=4199元， 而个人支付则是 5800-4199=1601元。 起付标准： 参保人住院发生的基本医疗费起付标准要根据医院的级别来确定。 最高支付限额：根据连续参保缴费时间的长短，在一个社保年度内，参保人可累计享受的住院和特定门诊社保最高支付金额。如下表所示： 基本医疗保险基金累计支付参保人因疾病发生的住院及特定门诊医疗费用，不超过本人参保期内最高支付限额。本人参保期内最高支付限额根据参保人连续参保缴费时间确定，如下表： 连续参保时间 最高支付限额 不足6个月 1万元 满6个月不足1年 2万元 满1年不足2年 5万元 满2年不足3年 10万元 满3年以上 20万元/年 连续参保时间不足3年的，最高支付限额是按连续参保期内计算；连续参保时间满3年后，最高支付限额是按连续参保期内每个社保年度20万元计算。 基本医疗保险基金实际支付的住院及特定门诊基本医疗费用合并计算，不超过连续参保时间内的最高支付限额。 二、门诊基本医疗 门诊待遇：参保人在指定门诊就医，符合门诊就医管理、医保门诊药品目录、诊疗项目、服务设施范围及支付标准等相关规定的门诊医疗费用，可以享受报销的待遇。 我市社区门诊医疗保障实施定点就医，“社区首诊、逐级转诊、双向转诊”制度。参保人在选定的定点社区卫生服务机构就医，发生符合规定的基本医疗费，不设起付标准及封顶线按比例报销。 如果病情需要，由定点社区卫生服务机构根据临床标准判断，逐级转到各级医院门诊部就医。 社区门诊不同就医行为的基本医疗保险统筹支付比例如下表： 就医行为 就医地点 支付比例 自行就医 选定的定点社区卫生服务机构 70% 非选定的定点社区卫生服务机构 不予支付 转诊 本镇（街）定点社区卫生服务中心 70% 镇（街）定点医院门诊部或定点专科医院门诊部 60% 市内三级定点医院门诊部 50% 其他医疗机构 不予支付 门诊抢救 本镇（街）定点社区卫生服务中心门诊 70% 选定的定点社区卫生服务机构及本镇（街）定点社区卫生服务中心以外的市内医疗机构门诊 60% 急诊 在选定的定点社区卫生服务机构服务时间外，直接到本镇（街）定点社区卫生服务中心 70% 除门诊抢救、急诊外，参保人直接到非选定就医点就医的，基本医疗保险基金不予支付。 是否属于抢救、急诊，由定点社区卫生服务机构根据临床标准及病情判断。 经审核同意的转诊就诊者在指定门诊就医点收费处可现场办理报销手续，参保人只须支付个人自费部分费用。 门诊医疗费报销有哪些规定？ 参保人按规定在门诊就医发生的医疗费用，按以下规定处理： ①使用我市“社会基本医疗保险社区卫生服务门诊用药范围”（以下简称社区门诊用药范围）内的药品，并严格掌握药量。门诊急性病一般不超过三日量，慢性病一般不超过七日量，特定门诊一般不超过一月量，其中静脉用药不超过一日量； ②使用“东莞市职工基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准”以下简称诊疗项目和医疗服务设施范围）内诊疗项目或医用材料的，单项费用120元以内（含120元，下同）的部分由统筹基金按规定支付； 例如： 参保人张三使用某项医用材料单项费用为100元，则该项可报100×70%=70元； 参保人李四使用某项医用材料单项费用为150元，则该项可报120×70%=84元。 ③超出上述规定部分或使用社区门诊用药范围、诊疗项目和医疗服务设施范围外的药品和诊疗项目等发生的费用，由参保人自付。 新莞人在老家办的农村合作医疗卡不能在社区卫生服务站作报销用。 不能报销的原因： （1）不能出示有效身份证明材料就医； （2）超出基本医疗保险支付范围； （3）将本人社会保险卡转借他人使用、冒用他人证件或故意伪造、涂改处方、诊断证明及其他有关资料； （4）因参保人自行提出不适合病情需要或不合理合规的诊疗要求而发生的医疗费用； （5）自行到指定门诊就医点以外的医疗机构门诊就医（不包括符合规定的门诊抢救及急诊）； （6）因本人故意行为如自伤、斗殴、吸毒、酗酒，无证驾驶车辆、船舶等或因本人违法违规行为造成伤病的； （7）属于生育、工伤、交通、医疗事故的