狼疮性肾炎诊治进展PPT课件.pptVIP

* (1)适应证(a)所有活动性Ⅳ型LN尤其Ⅳb、Ⅳc及1Vd；(b)合并糖尿病、股骨头坏死和肝功能损害等不适合激素及其他细胞毒药物者；(c)已经使用其他治疗无效或反复发作者。 (2)诱导期用药方案MMF用法：起始治疗剂量2．0 g／d连续应用6 mo后减量至1．5 g／d，6～12mo后减至1．0 g／d，再应用6～12 mo。注意：在WBC3 000、CD4 T细胞200／td、无感染时才可开始MMF治疗。 以下情况可以调整MMF剂量：(a)体重50Kg者，起始剂量可为1．5g／d；(b)治疗初期有严重消化道症状者剂量可减半，待症状减轻后逐渐加至治疗剂量；(C)治疗过程中出现WBC3 000，或外周血CD4细胞 200个／ta，剂量减半；如WBC2 000／Ⅱm3，暂停MMF；(d)并发感染如肺炎，MMF减至0．5／d或暂停，激素同时减量，待感染完全控制后1周加至原剂量。如治疗6个月以上仍未达到部分缓解标准，必须重复肾活检，调整治疗方案。 激素用法：剂量因人而异。以下病例适合甲基强的松龙(MP)静脉冲击治疗：(a)临床类型为RPGN、急性肾炎综合征(尤其有肉眼血尿)；(b)肾活检显示肾小球有大量细胞浸润及免疫复合物沉积、伴细胞性新月体、袢坏死；(c)严重狼疮性血细胞减少、心肌炎、心包炎、狼疮性肺炎、肺出血(需排除感染)、狼疮性脑病、狼疮危象及严重皮损。具体用法：MP 0．5 g静脉滴注，每日一次，连用3 d(根据病情需要可追加一疗程)，然后口服强的松2O～30 mg／d，并逐步减量至1O～15 mg／d。如有股骨头坏死或糖尿病，不用激素诱导。 (3)维持期用药方案：病情稳定后需要长期维持治疗。首选小剂量强的松(或强的松龙)10～15mg／d及雷公藤多甙(TW，60 mg／d)，或采用强的松与硫唑嘌呤(Aza)合用。Aza剂量25～50 mg／d，不得超过50 mg／d。 (4)用药注意事项：联合用药应采用小剂量，注意毒副作用；作用机制属同类的药物不能合用[如MMF与Aza、Aza与环磷酰胺(CTx)]；尽早给予新肾炎胶囊、血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)或联合血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)。 (5)如果LN经肾活检证实再次活动，可重新采用MMF诱导方案。 * 适应证 (a)活动性IV a、IV b，临床表现为RPGN、急性肾炎综合征；肾活检肾小球大量细胞浸润及免疫复合物沉积，尤其伴细胞性新月体者； (b)伴有严重狼疮性血小板减少、狼疮性脑病、狼疮性肺炎或心肌炎等。IV c，IV d型病例不适合大剂量CTX。 CTX剂量调整：(a)肾功能不全者CTX剂量减半；(b)首剂CTX冲击后7～10 d检查血常规，如果WBC4 000／Ⅱm3，下次剂量增至1．2 g；如果WBC3 000／ ，下次剂量为0．6 g；如果WBC1 500／Ⅱm3，停用本方案；(c)应充分水化、定时排尿、处理胃肠道症状、感染时暂缓冲击 * 4. Ⅴ型狼疮性肾炎 治疗： 在激素治疗的基础上加用环孢霉素5mg/kg.Bw/日 治疗不一定会使尿蛋白转阴，但可使尿蛋白排出量显著减少，部分缓解肾病综合征的临床症状同时延缓肾功能恶化进展速度 超过6个月较大剂量的肾上腺皮质激素，会显著增加其副作用，对病情控制也无明显好处 大剂量甲基强的松龙冲击治疗及大剂量的CTX间歇性治疗尚无循证医学证据 * 6. 终末期肾功能衰竭及肾脏替代治疗 终末期LN，肾外表现和血清学活性均有缓解，随着透析时间的延长，SLE活动发生率进一步下降 开始透析时狼疮活动的发生率为55％，而到5年、10年时其发生率分别下降为10％和0 接受HD者在开始透析时死亡率较高，长期HD死亡率与一般患者无明显区别 LN ESRD患者移植存活率与普通患者无区别 移植后移植肾狼疮复发率相当低，少于2％ 无活动性狼疮病变的患者可以考虑作肾移植 * * * 风险/效益比 难治狼疮 新的治疗理念，靶点， 新型免疫抑制剂 三 随着基础免疫理论以及狼疮性肾炎发病机制研究的不断深化，尤其是一些相关交叉学科的发展，近年来狼疮性肾炎免疫抑制治疗出现了一些新的概念，在新型免疫抑制剂不断问世和在临床应用的同时，陆续有一些新疗法开始从体外和动物实验转入临床的初步疗效观察。主要从以下几个方面加以介绍： 1． * * 1.病理学类型与预后的关系 Ⅰ、Ⅱ型狼疮性肾炎预后良好，死亡率低。少数患者发生病理类型转变，一般不会发生肾功能衰竭；部分死于严重的肾外表现，如狼疮性脑病；或是死于过度使用肾上腺皮质激素及细胞毒药物而致的严重毒副反应 Ⅲ型患者较Ⅰ、Ⅱ型患者临床症状重，5年存活率为75%-80%或80%以上。死亡的主要原因为慢性肾功能衰竭 Ⅳ型狼疮性肾炎预后较差，早期研究报告认为5年