心率失常(二).doc

商洛职业技术学院教案首页 课程名称 内科学 专业班级 2012级三年临床大专班 授课教师 张笋 授课序次 15 授课类型 理论 授课学时 2 授课题目 （章节） 第三章 心律失常 第二节 缓慢性心律失常 教学目的与要求 1.掌握本病的诊断、鉴别诊断和基本治疗方法。 2．熟悉本病的诊断和治疗特点。 3.了解本病的发病机制和发展规律。 4.了解常用的辅助检查。 教学重点 与难点 重点：心电图检查心电图表现包括：P波消失，心房除极混乱，呈小而不规则的基线波动，形态与振幅均变化不定，称为f波；频率约350~600次／分钟。如f波细小，可经食道和左心房的电极进行记录。心室率极不规则，通常在100~160次／分钟之间。QRS波群形态通常正常，当心室率过快，发生室内差异性传导，QRS波群增宽变形。下列体征有助于立即判断是否发生心脏骤停：意识丧失，颈股动搏动消失，呼吸断续或停止，皮肤苍白或明显发绀。病人可在4~6min发生不可逆脑损害。听诊心音消失更可确立诊断。 教学方法 与手段 教授式+启发式 使用教材 及参考书 使用书：卓越医生教育培养规划教材《内科学》第1版 主编 马丽 陈幼芳 参考书：全国医学高等医药院校教材供七年制专用《内科学》。 教 案 续 页 教 学 内 容 辅助手段 时间分配 一、心房扑动(artrial flutter) 临床表现房扑往往有不稳定的倾向，可恢复窦性心或进展为心房颤动，但亦可持续数月或数年。心房保存收缩功能栓塞发生率较心房颤动为低，按摩颈动脉窦能突然减慢房扑的心室率，停止按摩后又恢复至原先心室率水平。令患者运动、施行增加交感神经张力或降低迷走神经张力的方法，可改善房室传导，使房扑的心室率明显加速。 房扑伴有极快的心室率，可诱发心绞痛与充血性心力衰竭。体格检查可见快速的颈静脉扑动。当房室传导比率发生变动时，第一心音强度亦随之变化。有时能听到心房音。 心电图检查心电图特征为：心房活动呈现规律的锯齿状扑动波，扑动波之间的等电线消失，在、、aVF或V1导联最为明显，常呈倒置。典型房扑的心房率通常为250~300次／分钟；心室率规则或不规则，取决于房室传导比率是否恒定。QRS波群形态正常，当出现室内差异传导或原先有束支传导阻滞时，QRS波群增宽、形态异常。(心电图特征要牢记，多有临床分析题)。 治疗应针对原发疾病进行治疗。最有效终止房扑的方法是直流电复律。 钙通道阻滞剂维拉帕米或地尔硫艹卓，能有效减慢房扑之心室率，静脉给药可使新发生之房扑转复窦性心律。超短效的β受体阻滞剂，艾司洛尔可用作减慢房扑时的心室率。 若上述治疗方法无效，可应用较大剂量洋地黄制剂地高或毛花甙丙减慢心室率，或联合应用普萘洛尔或钙通道阻滞剂可有效控制心室率。 IA(如奎尼丁)或IC(如普罗帕酮)类抗心律失常药能有效转复房扑并预防复发。事前以洋地黄、钙通道阻滞剂或B受体阻滞剂减慢心室率。 如房扑患者合并冠心病、充血性心力衰竭等严重的心脏病变时，以选用胺碘酮较为适宜。 如房扑持续发作，I类与类药物均不应继续应用，治疗目标只在减慢心室率，保持血流动力学稳定。 射频消融适用于药物治疗无效的顽固房扑患者。 心房颤动(artial fibrillation) 临床表现心室率超过150次／分钟，患者可发生心绞痛与充血性心力衰竭的危险。房颤有较高的发生体循环栓塞的危险。心脏听诊第一心音强度变化不定。心律极不规则。当心室率快时可发生脉搏短绌，颈静脉搏动a波消失。(思考：当房颤患者，室律变规则，有哪些可能性?) 心电图检查心电图表现包括：P波消失，心房除极混乱，呈小而不规则的基线波动，形态与振幅均变化不定，称为f波；频率约350~600次／分钟。如f波细小，可经食道和左心房的电极进行记录。心室率极不规则，通常在100~160次／分钟之间。QRS波群形态通常正常，当心室率过快，发生室内差异性传导，QRS波群增宽变形。 治疗  1、急性心房颤动对于症状显著者，应迅速给予治疗，静脉注射洋地黄、β受体阻滞剂或钙通道阻滞剂，使安静时心率保持在60~80次／分钟。必要时，洋地黄可与β受体阻滞剂或钙通道阻滞剂合用。未能恢复窦性心律者，可应用药物或电击复律。 2、慢性心房颤动可分为阵发性、持续性与永久性三类。阵发性房颤常能自行终止，当发作频繁或伴随明显症状，可应用口服普罗帕酮、氟卡尼或胺碘酮，减少发作的次数与持续时间。持续性房颤应给予至少一次复律治疗机会，普罗帕酮、氟卡尼、索他洛尔与胺碘酮均可供选用。如选用电复律治疗，应在电复律前给予抗心律失常药。永久性房颤治疗目的应为控制房颤过快的心室率。首选的药物为地高辛，可单独或与β