安全标准化业基本情况登记表.doc

安全标准化企业基本情况登记表 一、收集以下资料（复印件或电子版） 企业概况、营业执照、组织机构代码证、厂区总平面示意图、组织机构图、设施设备清单。 企业概况范本：（参考营业执照上写） 公司注册地址位于 ，注册资本为 ，公司类型是 。公司主要从事生产经营 ，属于 行业。 全公司职工人数 人。公司建有较健全的组织机构，公司配备专职的安全管理人员 名，部门、车间各配备有 名兼职的安全管理人员。 简述公司在行业中的地位或取得的荣誉。 二、填写以下信息 表1 安全标准化企业基本情况表 企业名称 如果企业是某企业集团的成员单位， 请注明企业集团名称： 企业地址 资产总额 万元 固定资产 万元 去年年销售收入 万元 邮政编码 快递地址 快递联系人 企业联系人 联系电话 QQ： 联系传真 电子邮箱 员工总人数 人 安全管理机构 专职安全管理人员名字 特种作业人员总人数 人 生产经营现场有无倒班情况， 若有请注明倒班人数及方式 创建等级 □一级 □二级 □三级 评审性质 □初次评审 □延期申请 评审行业 评审专业 评审标准 企业申请之日前一年及本年内安全事故累计死亡人员数 人 自评小组组长： （主要负责人） 姓名： 职务： 自评小组成员： （分管副总、部门经理、安全员，至少4名） 姓名： 所在部门： 职务： 姓名： 所在部门： 职务： 姓名： 所在部门： 职务： 姓名： 所在部门： 职务： 姓名： 所在部门： 职务： 姓名： 所在部门： 职务： 姓名： 所在部门： 职务： 企业下属部门或科室数量 各个部门或科室名称 企业下属分厂或车间数量 下属分厂或车间名称 厂区重点部位或危险源数量及简述 重大危险源说明 根据《危险化学品重大危险源辨识》（GB18218-2009）和《关于开展重大危险源监督管理工作指导意见》（安监管协调字[2004]56号）对企业进行重大危险源辨识。 经辨识：企业 重大危险源。 有无特殊危险区域或限制的情况： 表2 设备设施及物品危险容量统计表 序号 设备设施及物品名称 单位 危险容量 1 锅炉 t 2 乙炔发生器 m3/h 3 煤气站 m3/h 4 工业气瓶 个 5 闪点＜280 易燃易爆品储量 t 6 轻质易燃易爆品储量 t 7 冲、剪、压机械 台 8 木工机械 台 9 起重机械和电梯 台 10 厂内机动车辆 辆 11 制氧机 m3/h 12 电力变压器 kVA 13 锻造机械 t 14 锻造熔炼炉 t 15 压力容器 MPa.m3 16 汽油机液化槽车 t 17 金切机床 台 18 试验台站 种 表3 调查表 1 主要负责人和安全管理人员取得了安监局颁发的主要负责人证和安全管理人员证没 2 特种作业人员持证上岗没（电工、焊工、锅炉、叉车、铲车、行车、危化品作业等） 3 厂区内的建构筑物，应按《建筑物防雷设计规范》（GB50057）的规定设置防雷设施，有气象局的防雷检测报告没 4 企业使用危险化学品吗（如硫酸、盐酸、汽油、柴油、油漆、天然气、氧气、乙炔、二氧化碳、氩气、氮气等） 5 企业设置有发电机没 6 压缩空气储罐等特种设备的安全附件（压力表、安全阀）等检验没，有质监局的检验报告没 7 行车或起重机有质监局的检验报告没 8 锅炉有质监