国内多方通业务申请表.doc

编 号： 许可证号： 跨地区增值电信业务 经营许可证申请材料 申请业务： 国内多方通信服务业务 申报单位： 申报日期： 年 月 日 工业和信息化部印制 跨地区增值电信业务经营许可证申请表 拟申请的电信业务种类 国内多方通信服务业务 业务覆盖范围（地域） 公司名称 企业法人营业执照 注 册 号 住 所 注册机关 市/区（县） 工商行政管理局 注册资本 成立日期 有 效 期 法定代表人姓名 身份证号 通信地址 邮政编码 法定代表人手机及固话 传 真 负责人姓名、手机及固话 电子邮箱 联系人姓名、手机及固话 电子邮箱 股 权 结 构 股东名称 工商注册号 （身份证号） 参股比例（%） 企业性质 □国有控股 □民营控股 □外商投资 上市情况 □否 □是，已在 上市 □是 □否 取得过电信管理部门颁发的电信业务经营许可证 已颁发许可证批准经营的业务种类 许可证号 声明条款: 本公司保证增值电信业务经营许可证申请所提交的全部资料真实有效，附件复印件与原件相符，如有虚假本公司和本人愿接受管理机构依法处置。 法定代表人签字： （公司盖章） 日期：  公司概况 公司基本情况介绍 （至少应包含：公司机构设置和机构职能简介，公司人员概况、已设立分支机构情况、公司主营业务介绍） 主要办公场所地址 公司主要管理人员名单 序 号 姓名 身份证号码 职务 学历 联系电话 公司主要技术人员名单 序 号 姓名 身份证号码 职务 专业 学历 联系电话  业务发展和实施计划专用表格 是否已取得批文 □否 □是 批文号：____________ □已开通 □未开通 业 务 发 展 和 实 施 计 划 申 请 经 营 业 务 简 述 业务实施计划 (应包括业务开通时间、业务发展地域范围等计划安排。已取得批文并开通业务的还应包括已开通业务情况) 服务设施建设计划 分支机构设立及许可证备案计划 拟开展服务项目类型 简要描述 □国内多方电话服务业务 □国内可视电话会议服务业务 □国内因特网会议电视及图像服务业务 □其他 技术方案专用表格 网络拓扑图及技术方案简要说明 （至少应包括网络拓扑图及其简要描述，技术实现方案的简要描述） 网络结构 □集中式 □分布式 □其他 多方通信平台 中心节点城市 主机房地址 多方通信平台 其他节点设置城市 其他方式组网节点管辖区域 （选择各节点所管辖的省市范围） 拟接入的基础 运营商网络 □中国电信 □中国移动 □中国联通 □其他：______ 业务承载网络 □PSTN网 □互联网 □其他：____________ 拟用号码 95***、96*** □400号、800号 □其他： 已用号码 （无已启用号码者可不必填写） 多方通信平台 网关IP地址 主要设备清单 技术负责人 联系方式  网络与信息安全保障措施 网络与信息安全负责人 联系电话 网络与信息安全 应急联络人 联系电话 网络与信息安全保障措施 网络与信息安全管理组织机构设置及工作职责 网络与信