周文章高血压、脑梗塞程序.doc

江 津 市 中 医 院 住 院 病 案 心脑血管科：36床 住院号：8753 姓 名：周文章 性 别：男 病案号： 年 龄：73岁 婚 况：已婚 职 业：退休工人 出生地：重庆 江津 民 族： 汉 国 籍：中国 家庭住址或单位：江津市龙岭镇 邮编：402260 入院时间：2005年3月20日2Pm 病史采集时间：2005年3月20日2Pm 病史陈述者：患者 可靠程度：可靠 发病季节：春分 问 诊： 主 述：右侧肢体乏力10+天。 现病史：患者于入院前10+天无明显诱因在休息时突然出现右侧肢体乏力、言语不清，不能行走，无四肢麻木、头昏、头痛、意识障碍、恶心、呕吐、流涎、抽搐、大小便失禁，无畏寒发热、胸痛、胸闷，患者当时即到龙岭镇卫生院就诊查血压示BP200/110mmHg（在市人民医院做ＣＴ示：“１、左侧脑梗塞２、脑萎缩”）诊断为“1、左侧脑梗塞2、原发性高血压3级（极高危组）”，予活血化瘀、降压等治疗（具体用药不详），经治疗后言语不清明显好转，右侧肢体乏力无变化。患者为得到进一步诊治，故今日到我院就诊，门诊以“脑梗塞、脑萎缩”收入我科。患者自患病以来，精神食欲较差，大小便正常，睡眠可。 既往史：既往体质一般，有高血压病病史5+年，自服“丹参片”治疗，未监测血压。否认有结核、肝炎、伤寒等传染病史，无外伤、手术、输血史，无中毒史，无职业病史，预防接种史不详。头颅五官、呼吸、消化、血液、泌尿生殖、代谢内分泌、骨关节、精神神经系统回顾无重要发现。 过敏史：对黄胺类药物过敏。 其它情况：出生于本地，未到过疫区生活及久居，现退休在家休息，生活条件一般，少量吸烟、饮酒，已戒烟酒3年，余无不良嗜好。已婚，爱人已故，死因不详，子女体健。否认家族中有传染病及遗传病史。 体 格 检 查 T36.4oc P80次/分 R20次/分 BP 194/100 mmHg 发育正常，营养中等，正力体型，平车推入病房，自动体位，神志清楚，对答切题，言语清楚，查体合作。舌暗红，少苔，脉细弦。全身皮肤温度、湿度适中，弹性可，未见黄染、斑丘疹、出血点，无肝掌、蜘蛛痣及匙状指（趾）。全身浅表淋巴结未扪及肿大。头颅外观无畸形，双眼睑无水肿，结膜无充血，双侧瞳孔等大等圆，直径约0.3cm，对光反射灵敏。外耳道无溢脓，双耳听力正常，鼻腔通畅，副鼻窦区无压痛。右侧鼻唇沟变浅，唇红，伸舌偏向右侧，咽无充血，双侧扁桃体不大。颈软，颈静脉无怒张，肝颈静脉反流征阴性，气管居中，甲状腺不大。胸廓无畸形，双肺呼吸动度一致，语颤正常，双肺叩诊呈清音，双肺未闻及干湿罗音。心尖搏动在第Ⅴ肋间隙左锁骨中线内侧约0.4cm，未触及猫喘，心界无扩大，心率80次/分，律齐，A2P2，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，未见肠型及蠕动波，全腹无压痛、反跳痛，肝脾未扪及，肝肾区无叩痛，移动性浊音（—），肠鸣音3—5次/分。外生殖器及肛门未见异常。脊柱四肢无畸形，右上肢肌力Ⅱ级，右下肢肌力Ⅲ级，四肢肌张力正常，右下侧肢共济运动失调，右下肢跟膝胫试验（+），病理反射未引出。 头颅CT（市人民医院）：１、左侧脑室旁脑梗塞２、脑萎缩；血分析：WBC：6.1×109 /L RBC：5.27×1012 /L HGB:155g/l PLT: 184×109 /L L:0.151 M：0.103 G：0.746。 入院诊断： 中医诊断：中风病 中经络——阴虚风动 西医诊断：1、左侧脑室旁脑梗塞 2、原发性高血压3级（极高危组） 3、脑萎缩 首次病程记录 2005年3月20日5Pm 患者周文章，男，73岁，退休工人，因“右侧肢体乏力10+天。”于2005年3月20日2Pm入院。病史特点如下： 1、患者老年男性，起病急，病程短。 2、于入院前10+天在休息时出现右侧肢体乏力、言语不清，不能行走，无头昏、头痛、意识障碍、恶心、呕吐、流涎、抽搐、大小便失禁，无畏寒发热、胸痛、胸闷，在龙岭镇卫生院就诊查血压示BP200/110mmHg，诊断为“1、左侧脑梗塞2、原发性高血压3级（极高危组）”，予活血化瘀、降压等治疗（具体用药不详）后，言语不清明显好转，右侧肢体乏力无变化。患者为得到进一步诊治，故今日到