团体补充医疗保障服务手册团体补充医疗保障服务手册.docVIP

徐工员工 团体补充医疗保障服务手册 理赔流程 1、紫金保险公司在徐工设立保险办事处，每月派专员到徐州徐工现场办公收取理赔案件。也可以每周一至每周五本人到紫金保险公司一楼理赔柜面交付相关理赔材料，紫金保险公司的地址：徐州市泰山路积翠新村9号楼。咨询电话2、客户及时将理赔材料送至徐工设立保险办事处或紫金保险公司，向我公司专员交接，并提供转账账户。我公司专员将指导客户填写理赔申请表及理赔款转账授权委托书。（提供账户账号，要求为银行卡号或个人结算存折。） 3、我公司专员接受理赔材料后，送公司理赔部进行审核、理算、办理给付等程序。 4、理赔给付款从银行转账进入客户账户。 保险责任 意外身故、意外残疾保险金：被保险人因意外事故，并自事故发生之日起180日内身故的，乙方按照约定给付“意外身故保险金”，对该保险人保险责任终止；被保险人因意外事故，并自事故发生之日起180日内造成《紫金团体意外伤害保险条款（紫保产发[2003]118号）》所附“残疾程度与给付比例表”所列残疾程度之一者，我方按该表比例乘以对应的保额给付“意外残疾保险金”。如治疗仍未结束的，按第180日的身体情况进行残疾鉴定，并据此给付残疾保险金；每一被保险人的意外身故及意外残疾保险金的累计付给金额以最高保额20万为限。 意外身故或意外造成残疾的，理赔如何操作：须提供以下材料（1）填写理赔申请书，（2）提供申请人个人身份证复印件，（3）相关部门出具的意外证明，（4）门诊病历或出院记录，（5）其它与保险事故性质原因等有关的证明和资料，（6）公安或定点医院提供的医学死亡证明，被保险人户籍注销证明，火化证明，受益人与被保险人的关系证明，受益人身份证明。（7）如残疾的，第(6)项不需要提供，但须根据我司条款所附《残疾程度与给付比例表》所列提供法医出具的残疾程度证明。 意外医疗：被保险人因遭受意外伤害并在保险人指定或认可医院治疗，保险人对被保险人自意外伤害事故发生之日起一百八十日以内（含第一百八十日）所支出的合理医疗费用，在扣除 100 元以后按90%给付意外伤害医疗保险金，累计给付金额以10000 元/每人为限。 门诊医疗： 被保险人在本附加合同保险期间内因遭受意外伤害事故或自本附加合同生效之日起十五天后因疾病每次在保险人指定或认可的医院治疗所致合理且必要的门诊医疗费用，保险人在扣除每次免赔额 500 元之后，保险人按约定 80%给付比例给付门诊医疗保险金。累计给付金额以5000 元/每人为限。 意外医疗、门诊理赔时需提供材料：（1）填写理赔申请书，（2）提供个人身份证复印件，（3）外伤需提供相关的意外证明，（4）门诊病历，（5）药品明细单或双处方第二联，（6）医疗发票原件（应有医院收费章），（7）相关检查单如X线、B超、CT、心电图、病理等报告。如报告要备以后就医时用，则可提供报告复印件，（8）银行卡号或个人结算账户存折，（9）转账授权委托书，（10）初次患有慢性病者，需长期用药治疗的，索赔时请提供慢性病证明及病历原件。 住院医疗： 被保险人在本附加合同保险期间内遭受指定或认可医院治疗，保险人对被保险人自意外伤害疾病在保险人指定或认可的医院住院治疗的，或对于保险期间内发生且延续至合同到期日后三天内的住院诊疗，在扣除 800 元免赔额后，保险人对于实际发生的医疗费用按约定的 90%比例给付住院医疗保险金。累计给付金额以32000 元/每人为限。 住院病人如何理赔：理赔时需提供（1）填写理赔申请书，（2）提供个人身份证复印件，（3）外伤提供相关的意外证明，（4）门诊病历，（5）出院记录，（6）住院医疗发票，（7）住院费用明细，（8）相关检查单如X线、B超、CT、心电图、病理等报告。如报告要备以后就医时用，则可提供报告复印件，银行卡号或个人结算账户存折，转账授权委托书。 特别约定： 1、 本保单下的医疗费用是指符合徐州市城镇职工基本医疗保险范围内的合理医疗费用， 对于乙类药及乙类诊疗、住院项目的个人自付部分和门诊诊疗的个人自付 10%以上的医疗 费用，我公司视同合理医疗费用。 2、 被保险人翁炎良、张衍西、陆家辉因癌症，吕卫因冠心病及其并发症发生的合理 医疗费用，我公司在 2000 元的限额内按照保险合同约定承担相关的保险责任，其余 被保险人无既往症限制。 3、 本保单中所指医院是指中国境内（不包括香港、澳门、台湾地区） 的区县级 （含）以上的公立医院。 4、 本保单下的被保险人可在徐重门诊部就医，但就医时必须使用医保 卡，且每 次就诊限额 300 元。 5、 门慢病人就诊时必须使用医保卡，该类病人就诊门慢疾病时用药以 一个月为 限，其余情况用药量以七日为限，超出上述标准