第十二章腹部疾病概述.ppt

第一节 腹部损伤 腹部损伤是指腹壁和（或）腹腔内脏器损伤，是常见的创伤。 分类 腹部损伤按腹壁有无伤口可分为开放性和闭合性两类；按损伤深度可分为单纯腹壁损伤及合并腹腔内脏器损伤。 单纯腹壁损伤的病情一般较轻，较稳定，但腹腔内脏器损伤的病情常较复杂、严重，可危及生命，是临床治疗工作的重点。 临床表现 对腹部损伤病人必须评估是单纯腹壁损伤还是腹腔内脏器损伤；腹腔内脏器伤时还应判断是实质性脏器损伤还是空腔脏器损伤；是否合并其它部位损伤。 1．单纯腹壁损伤 2．腹腔内脏器损伤 3．多发性损伤 单纯腹壁损伤 ①局限性疼痛、压痛、肿胀和瘀斑。 ②全身症状轻，一般情况好。 ③实验室检查，影像学检查，腹腔穿刺等辅助检查无异常发现。 腹腔内脏器损伤 出现下列情况之一，即应考虑腹腔内脏器损伤： ①早期出现休克。 ②持续性腹痛进行性加重。 ③有腹膜刺激征且范围呈扩散趋势。 ④有气腹表现或移动性浊音。 ⑤有呕血，便血或血尿等。 ⑥直肠指检、腹腔穿刺、腹腔灌洗等有阳性发现。 实质性脏器损伤：脾、肝、肾、胰 主要表现为腹腔内或腹膜后出血，病人面色苍白，脉搏加快，血压不稳或下降，甚至休克。 腹痛和腹膜刺激征较轻，但肝、胰破裂时，胆汁和胰液漏入腹腔可出现明显的腹痛和腹膜刺激征。 出血量多时可有腹胀和移动性浊音。 空腔脏器损伤：胃、肠、胆道、膀胱 主要表现为急性腹膜炎，病人出现持续性剧烈腹痛，伴恶心、呕吐。 腹膜刺激征明显，肝浊音界缩小或消失，肠鸣音减弱或消失；稍后出现体温升高、脉搏增快、呼吸急促等全身中毒表现，严重者可发生感染性休克。 辅助检查：实验室检查 实质性脏器破裂时，血常规检查红细胞计数，血红蛋白值，血细胞比容进行性下降。 空腔脏器破裂时，白细胞计数及中性粒细胞明显增高。 胰腺损伤时，血，尿淀粉酶值增高。 尿常规检查发现红细胞，提示有泌尿系损伤。 辅助检查：影像学检查 X线立位腹平片见到膈下游离气体，提示胃肠道破裂。 B超检查、CT检查主要用于诊断实质性脏器损伤。 辅助检查：腹腔穿刺和腹腔灌洗 腹腔穿刺是简便、快捷、安全及诊断率较高的辅助诊断措施，阳性率可达90％左右。 通过观察穿刺抽出液的性状，如血液，胆汁，胃肠内容物，尿液等，可判断是何种腹腔脏器损伤；并收集标本做细胞计数，细菌涂片及培养，必要时测定淀粉酶来分析受损脏器的情况。 对疑有内脏器官损伤而腹腔穿刺阴性者，应继续严密观察，必要时可重复腹腔穿刺或改行腹腔灌洗术。 辅助检查：诊断性腹腔穿刺 是准确率较高的辅助检查措施。 操作方法：让病人向穿刺侧侧卧5分钟，在脐与髂前上棘连线的中外1/3交界处或经脐水平线与腋前线交界处穿刺。 根据抽出液的性状，气味，混浊度，涂片，细菌培养以及淀粉酶测定等来判断原发病变，明确病因。 辅助检查：诊断性腹腔穿刺 胃、十二指肠溃疡穿孔时，抽出液呈黄色混浊状，无臭味，带食物残渣。 急性化脓性阑尾炎时，腹穿液呈稀脓性，有臭味。 绞窄性肠梗阻可抽出血性脓液，臭味重。 如是血性渗出液且淀粉酶含量高，提示出血性坏死性胰腺炎的可能。 若抽出液为血液，抽出后迅速凝固，则可能误刺入血管；若抽出不凝固血液，说明有腹内实质性脏器破裂。 辅助检查：诊断性腹腔灌洗 适用于难以明确诊断或病因的化脓性腹膜炎而腹腔穿刺无阳性发现者，对灌洗液进行肉眼或显微镜下检查，必要时涂片、培养或检测淀粉酶含量。 符合以下任何一项者，为阳性检查结果：①灌洗液含有肉眼可见的血液，胆汁，胃肠内容物或尿液。②显微镜下红细胞计数超过100×109/L或白细计数超过0.5×109/L。③淀粉酶超过100单位。④涂片发现细菌。 辅助检查：腹腔镜检查 经上述检查仍不能确诊且疑有腹腔内脏器损伤时，考虑行腹腔镜检查，可直接观察损伤部位、性质及损伤程度，阳性率达90％以上。 急救措施 腹部损伤常合并多发性损伤，在急救时应分清主次和轻重缓急。 首先处理危及生命的情况，如心跳呼吸骤停、窒息、大出血、张力性气胸等。 对已发生休克者应迅速建立通畅的静脉通路，及时补液，必要时输血。 对开放性腹部损伤，应妥善处理伤口，及时止血，做好包扎固定。如有肠管脱出，切勿强行回纳腹腔，以免加重腹腔污染，可用消毒碗覆盖保护后包扎，送医院处理。 治疗要点 单纯腹壁损伤的处理原则同一般软组织损伤。对于生命体征等一般情况比较平稳，不能马上确定有无内脏损伤或已明确是轻微内脏损伤者，可考虑非手术治疗，如抗休克，抗感染，禁食，补液，输血等。但应密切观察病情变化。 对已确诊或高度怀疑腹腔内脏器损伤者；或在非手术治疗期间病情加重者，应积极准备，尽早手术，手术方法主要为剖腹探查术，包括探查、止血、修补、切除、清除腹腔内残留液和引流。 非手术治疗：一般处理 ①绝对卧床休息，不随意搬动病人