《市直医院调研情况反馈及附表.docVIP

市直医院调研情况反馈及附表 1、按照卫生部及卫生局下发的护理记录书写相关文件要求，对各医院表格式护理记录及护理警示预案、护理安全评估等落实情况进行调研。 2、结合卫生局医疗、护理临床路径的开展，对各医院开展临床路径的病房、病种、护理同步进展情况进行调研。 3、对各医院深入开展优质护理服务示范工程情况进行跟踪调研。 4、对各医院电子病历开展情况进行调研。 二、调研时间 2011年8月24日~2011年9月19日 三、调研成员 1、沈阳市护理质控中心 乔瑞华主任 2、沈阳市卫生局特聘护理质控专家 沈阳医学院沈洲医院 韩露主任 3、沈阳市护理质控中心 陈立新护士长 4、沈阳市第五人民医院 任涛护士长 5、沈阳市儿童医院 崔丹护士长 四、市直医院护理表格调研情况汇总 （一）表格式护理记录落实情况及存在问题 1、表格式护理记录 （1）所有医院均实行了表格式护理记录。 （2）专科医院及四院眼科，七院皮肤科，结合科系特点制定了专科的护理记录单。 （3）存在问题： ①重复记录：在表格内体现后，护理措施中重复书写。 ②漏项：表格内的项目护士填写，没有的项目漏写。 2、医嘱单 陆续更换中。 存在问题： 卫生局下发的新医嘱单与医疗病历书写规范不一致。 3、体温测划单 没有统一表格，每个医院结合自身情况制定，比较混乱，急需规范。 4、护理交班报告本 大部分医院作为护理提示本，只有三院、七院书写表格式护理记录单后，仍然书写护理交班报告。 5、病人巡视单 奉天医院、沈洲医院、胸科医院、传染病院、肛肠医院使用病人巡视单，但表格不统一，精卫中心使用触点管理。 （二）、新入病人、安全等护理评估落实情况 1、除儿童医院、奉天医院、四院、传染病院、五院外，均填写入院评估单，但是内容不统一，有些医院流于形式，过于简单。 2、各医院均有护理活动告知书，但内容和形式均不同。 3、各家医院均有安全评估单，但内容、格式各不相同，繁简不一， 急需规范。 4、各家医院均有安全标识。 （三）、临床护理路径开展情况 1、所有医院临床护理路径都与医疗同步，但有些医院护理内容过于简单，项目不全。 2、制定了护理路径表格，只有精卫中心、沈洲医院心胸外科、七院骨外科个别病种实施，大多数医院均等待卫生局允许单独护理路径表格单实施的通知。 （四）、电子病历开展情况： 均未开展电子病历工作，妇婴医院使用PDA识别（在一个病房试点），打印腕带，为下一步实行电子病历做准备。 （五）、值得推广的亮点工作 1、儿童医院开展了以家庭为中心的儿科护理工作，并落到实处，得到患儿家长的认可和肯定，反映良好。 2、精卫中心、肛肠医院安全标识新颖，健康教育内容全面，系统。 3、五院优质护理服务示范服务病房达100%，并且延伸至门诊及其他科室，设立示范岗，收效显著，患者满意。 4、七院护理部各种文件齐全，科学管理；各个科室制定了详细的疾病健康教育作业指导书，指导护士能够依据疾病的症状进行有目的的宣教。 5、胸科医院开展了“志愿者医院服务”活动，并开展的较好。 6、中医院为患者着想，给每个病人配备一个蚊帐。 7、骨科医院后勤维修人员下病房巡视询问护士长问题，当时维修。 8、沈医奉天医院内分泌科开展了“糖尿病课堂”护士每周给糖尿病人讲解相关知识；饮食指导；面对面的解答患者的问题；免费测血糖，并延伸至院外的病人，深受患者及周边人群的欢迎。 （六）调研后去医大二院参观学习，结果如下： 1、参观时间：2011年9月20日 2、参观科室：妇产科和儿科 （1）Ⅰ级护理患者不书写入院评估单，书写表格式护理记录。Ⅱ、Ⅲ级护理患者书写入院评估单，不书写护理记录，有病情变化时再添加护理记录单。 （2）关于患者安全评估：科室有坠床、跌倒告知书，患者签字。常规性护理操作如吸痰、静脉留置针操作等，无签字告知书。 （3）关于临床路径：电子病历系统升级前，临床路径为医疗护理分开，升级后为医疗护理一体（正在升级中）。 （七）、下一步工作思路 1、统一入院评估单。 2、统一体温测划单。 3、统一护理活动告知书。 4、统一护理安全评估单。 5、探讨病人巡视单是否需要填写？没有巡视单如何监督护士按护理级别要求巡视。 6、结合医疗单病种临床路径，进一步开展完善护理路径，使之达到规范。 7、通过调研各家市直医院的护理表格使用情况及存在问题，结合医大二院的参观情况，初步制定了规范的入院患者护理评估单、体温测划单、护理活动告知单，并在进一步探讨中。 （三个附表详见附件） 沈阳护理质控中心 2011.9.26 近期护理质控检查通知 ? 根据卫生局工作部署，“十一”节后，将组织专