《团体保险中的询问与告知.docVIP

团体保险中的询问与告知 　　案情介绍 　　2006年8月31日，南京G大学向K保险公司递交短期健康保险和意外伤害保险投保单及声明书，为投保人为其在校学生7183人申请投保学平险。 　　该声明书记载：我校已按贵公司的条款内容，对参保学生就保险金额、保险责任、除外责任、保险期限等重要事项对学生进行了告知和说明。 　　该投保单‘被保险人健康告知’栏中对各大类既往疾病出询问，并在其他告知事项’记载：被保险人(学生)中是否有存在其他既往症等问题?若有，请列明具体人员即症状?”该栏尾部注明：上述健康告知书任一被保险人回答有，请在有出打勾，否则在无处打勾，该投保单“有”与“无”处均为空白。投保单声明栏格式打印：我们已经认真阅读并理解产品说明书、投保须知、所投保险险种条款，确认其中各项内容尤其是责任免除条款、合同解除条款均已完全理解并同意遵守，投保单尾部投保人声明处加盖G大学计划财务处印章。 　　06年10月17日，南京G大学缴纳保费215490元，保险公司出具以G大学为台头的保险业专用发票一张及短期健康保险和意外伤害保险保险单正本一份并附条款，并交付G大学。G大学在领取上述材料之后，向保险公司出具客户回执一份，该回执记载：我单位今日收到贵公司送达的‘短期健康保险和意外伤害保险’团体保险单、保险方案、涉及条款各一份，保险合同号码为XXXXXXX0600064，经审核该保险单及发票上所列的各项内容确实无误，同时已详细了解方案中各项保险责任、除外责任及相关权利义务，现予以签收。 　　保单正本特别约定栏第3条约定：投保前已患疾病、先天性或遗传性疾病及其病发症引起的保险事故属除外责任;所附学生幼儿住院医疗保险条款第四条责任免除部分规定：因下列情形之一，造成被保险人发生医疗费用的，本公司不负给付保险金责任：(一)保单中特别约定的除外疾病;(二)未告知的既往症。(四)先天性畸形、变形和染色体异常(以世界卫生组织颁布的《疾病和有关健康问题的国际统计分类(ICD-10)》为准)。 　　女生Y系该校学生，亦为该保险合同项下被保险人之一，2006年10月13日该学生复发左小脑动静脉畸形入南京医科大学第一附属医院治疗，于11月8日出院，共支出住院及医疗费用36719。9元。之后，Y之父向保险公司申请理赔，K保险公司理赔部经审核相关医疗记录及了解，发现该女生存在既往3年前由左小脑动静脉畸形手术史。同年12月8日，保险公司签发拒赔通知书，拒赔理由为：Y既往3年有左小脑动静脉畸形手术史，属于投保前已患疾病。 　　2007年5月13日，Y之父委托律师向南京市H区人民法院提起诉讼，要求保险公司支付住院及医疗费用并承担诉讼费用。民事诉状事实与理由部分，其中第二段描述“原告Y在既往3年前(在上高二时)确实患有左小脑动静脉畸形手术，但保险公司并未按照合同法第39条规定签订合同”。 　　双方争议： 　　原告代理律师主要认为： 　　一：原告Y在既往3年前(在上高二时)确实患有左小脑动静脉畸形手术，但保险公司没有依据合同法规定订立合同，根据《合同法》第39条的规定：采用格式条款签订保险合同的，提供格式合同的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务，并采取合理的方式提请对方注意免除或者限制其责任的条款，按照对方的要求，对该条款予以说明。保险合同订立时，保险公司理应向其法定监护人说明投保情况，但保险公司既没有向监护人及Y本人说明情况，也未说明条款的内容。 　　二：保险公司没有向原告或监护人了解投保人是否有既往病史，被保险人不存在未履行如实告知义务的问题，而被保险人有既往病史也是被告理赔时告知保险公司的，这更能充分说明原告不清楚格式条款的的具体规定，被保险人也不存在隐瞒的情况。 　　三：本案保险事故发生于保险期限之内，保险公司应当按照合同约定予以赔偿。 　　被告保险公司代理人则认为： 　　一：如实告知义务既是投保人的法定义务，亦是双方保险合同之约定义务。本案保险人通过投保单的形式书面对被保险人团体健康状况进行了询问，投保人未填写，应视为投保人未履行告知义务。既往病及先天性疾病系保险实务公认的绝对危险事实，保险人即使未询问，投保人也应当履行如实告知义务。本案投保人未履行如实告知义务，无论是根据保险法还是保险合同约定，保险公司均可拒绝赔偿。 　　二：本案原告并非保险合同的当事人，保险公司对保险条款无向其解释的义务，原告援引合同法第39条主张赔偿没有事实及法律依据。 　　三：通过投保人盖章确认的声明书投保单客户回执等材料可以证明保险公司已按保险法之规定向投保人履行了明确说明义务，保险合同条款对合同双方均有约束力，按照保险合同第四条责任免除部分第二款第三款的约定，保险公司不承担本起事故的赔偿责任。 　　法院判决： 　　法院认为，投保人G大学与K保险公司签订的保险合同合法有效。Y因病住院并实际支