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第二十一章护理相关文件记录 一、填空题 1、护理文书记录的原则是：及时、（ 客观 ）、（ 真实 ）、（ 准确 ）、简要、（ 完整 ）。 2、医嘱的种类有（ 长期医嘱 ）、（临时医嘱）、（备用医嘱）三种。 3、备用医嘱又可分为( 长期备用医嘱 )医嘱和（临时备用医嘱）医嘱。 4、凡危重、（ 大手术后 ）或（ 特殊 ）治疗需严密观察病情的病人，应做好特别护理记录。 5、24小时出入液量应于（次晨）总结，并用蓝笔填写在（体温）单相应栏类。 二、单项选择题 1、医疗文件的重要意义与下列哪项无关（ D ） A判定医疗纠纷的依据 B提供病人的信息资料 C提供教学和科研资料 D病人流动情况的依据 E提供评价依据 2、住院期间医疗文件的保管下列哪项不符合要求（ B ） A住院病案放于病案柜中 B病人可以翻阅病案 C病案不能擅自带出病区 D病案必须保持清洁、完整 E病案不能拆散和丢失 3、关于医嘱种类的解释，哪项不对（ A ） A临时备用医嘱有效时间在24小时以内 B长期备用医嘱须由医生注明停止时间后方为失效 C长期医嘱有效时间在24小时以上 D长期医嘱医生注明停止时间后失效 E临时医嘱一般只执行一次 4、执行医嘱下列哪项是正确的（ B ） A一般情况下可执行口头医嘱 B医嘱需经医生签字方为有效 C医嘱须隔日仔细核对一次 D需下一班执行的医嘱书面注明即可 E各种检查、会诊单次日早晨集中送有关科室 5、下列不属于长期医嘱的是（ ） A保留灌肠 qnX3 B复方甘草 10ml pot id C安眠酮 0.2mg po tid D庆大霉素8万U im bid E哌替啶 50mg im q6h prn 6、施行口头医嘱不妥的是（ ） A一般情况下不执行 B抢救、手术科执行 C执行时，护士应向医生复诵一遍 D双方确认无误后执行 E执行后无异议，不必补写医嘱 7、执行医嘱的原则哪项错误的（ ） A执行中必须认真核对 B医嘱必须有医生签名 C医嘱均需即刻执行 D如有疑问的医嘱，必须查清后再执行 E护士执行医嘱后签全名 8、书写病室报告时，对新入院病人哪项不需要叙述（ ） A发病经过 B病人的主诉 C家属的一般意见 D主要症状 E病情记录 9、书写病室 的顺序是先写何种病人（ ） A手术 B危重 C转出 D出院 E新病人 10、病人出院医嘱应列入（ ） A长期医嘱 B临时备用医嘱 C重整医嘱 D临时医嘱 E长期备用医嘱 三、多选题 1、医嘱的内容包括（ ） A医嘱的日期、时间 B护理级别 C饮食、卧位 D检测生命体征的方法 E医生、护士的签名 四、名词解释 1、长期医嘱：由医生写在医嘱本上或直接开写在长期医嘱单上，注明日期和时间。护士执行后在医嘱本上打蓝钩并填写执行时间，在护士签名栏内签全名。 2、临时医嘱：医嘱有效期在24h以内，须立即执行或在短时间内执行的医嘱，一般只执行1次。 3、护理记录：是护士在进行医疗护理活动过程中对患者生命体征的反映、各项医疗措施落实情况的具体体现及其结果的记录。 4、护理病历：有关护理对象的健康状况，护理诊断，预期目标，护理措施及效果评价的系统记录。 五、简答题 1、简述住院病历和出院病历的排列顺序。 答：住院病历排列顺序：1、三测单??；2、长期医嘱单?；3、临时医嘱单；4、入院记录或再入院记录、接收记录??；5、诊疗计划；6、完全病历?；7、病程记录含转科记录、术后病志（按日期先后顺排）；8、手术病人记录按下顺序排列：???⑴手术同意书；?? ⑵输血同意书?；?? ⑶术前讨论记录?；?? ⑷麻醉记录；?? ⑸手术记录；?? ⑹产科：产时、产后记录；9、教授查房记录、大会诊、疑难病历讨论记录；10、会诊单；11、药物记录单?；12、三大常规报告单；13、血液生化报告粘贴单（按先后顺序排列呈叠瓦式粘贴）；14、各种特殊检查及报告单（X线、B超、CT、ECG、内镜等）；15、各种告知书、各类申请单、同意书等；16、责任制护理病历?；17、护理病程记录；18、护理记录单19、住院病案首页；20、长期医嘱单?；21、临时医嘱单；22、三测单；23、住院证及门诊病历?；24、上次住院病历及外院病历。 出院病历的排列顺序： 2、简述医嘱的处理原则和注意事项。 答：处理原则： 处理注意事项：　　（1）医嘱必须经医生签名后方为有效。一般情况不执行口头医嘱，在抢救或手术过程中医生提出口头医嘱时，护士必须向医生复诵