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財團法人罕見疾病基金會 2016罕見疾病獎助學金申請書 (B版資料表) □友善扶持獎學金 □罕病子女獎學金 申請者姓名 (非罕病病友本人) 性 別 出生年月日 身分證字號 聯絡電話/手機 學校(畢)/科系 身份別 □一般（無以下身分者） □獨居 □單親家庭 □客家人 □原住民（ 族） □外籍人士（國籍　　　　） 地址 （請務必填鄰里） □□□ 縣（市） 鄉（鎮、市、區） 村（里） 鄰 路(街) 段 巷 弄 號 樓 室 得獎紀錄 □前兩年無得獎紀錄 □第十二屆(2014)： 獎 □第十三屆(2015)： 獎 罕病病友姓名 性別 與申請人關係 身分證字號 疾病名稱 身障手冊/類別 (請註明等級) 疾病編號 (本會人員填寫) 聯絡電話/手機 地址 （請務必填鄰里） □□□ 縣（市） 鄉（鎮、市、區） 村（里） 鄰 路(街) 段 巷 弄 號 樓 室 其他同戶者 申請狀況 □無 □有，申請者姓名：_____________ 關係： 獎項：________________ 媒體採訪意願 □願意(方便連絡時間： ) □不願意 □其他 授權 □同意，若錄取，其所提供相關照片影片均可供基金會使用放置於手冊及網路。 □不同意 備註 ※推薦函(申請友善扶持需附兩封) ※除本會申請書、自傳、推薦函及成績單外，其他附件可用影本，證件及照片請黏貼於表格上。 □需取回備審文件或相關資料。(不主動退還，欲退還者請勾選) 收件紀錄 (由本會人員填寫) □資料齊全 □需補件： 聯絡人： 補件通知： 注意事項 申請文件於105年8月8日(一)前郵寄至本會，資料不齊者建議先送件再行補件，補件截止時間為105年8月19日(五)，所有資料皆以郵戳為憑，逾期不再另行通知。 申請資料請寄 104台北市長春路20號6樓 財團法人罕見疾病基金會 病患服務組 收 並註明【申請2016罕見疾病獎助學金】字樣，洽詢電話：(02)2521-0717分機164 申請辦法與相關表格請參閱本會網站 http：//.tw 限擇一適當獎項申請，若曾獲前二年獎助學金獎勵者不得重覆申請同一獎項，但可申請其他獎項。金榜題名獎學金不再此設限內。 為方便後續撥款作業，請優先提供「郵局」存簿帳號。 財團法人罕見疾病基金會 2016罕見疾病獎助學金申請書 (證件黏貼表-B版) 【學生證正面】影本 申請者若為非在學學生或應屆畢業生免貼 【學生證反面】影本 申請者若為非在學學生或應屆畢業生免貼 匯款帳號存摺影本黏貼處 (請提供必威体育精装版及正確之帳號並請優先提供「郵局」存簿帳號以利後續得獎撥款) 戶名 銀行/郵局名稱 分行名稱 銀行/郵局代碼 帳號 請提供申請者本人之存摺影本，若非申請者本人之帳戶，請註明帳戶提供者與申請者之關係，並附上帳戶提供者之身分證字號及戶籍地址。 帳戶提供者 與申請者之關係 身分證字號 戶籍地址（請務必填鄰里） 財團法人罕見疾病基金會 2016罕見疾病獎助學金申請書 (照片黏貼表-B版) 申請人姓名： 近期生活照（申請者） 或二吋半身照 務必請勿用影印或彩印資料 直接Mail至ps23@.tw 並標明名字及申請獎項 申請者與病友合照 務必請勿用影印或彩印資料 直接Mail至ps23@.tw 並標明名字及申請獎項 ※個人及與病友合照可擇一張貼，並以與病友合照為主  財團法人罕見疾病基金會 2016罕見疾病獎助學金申請人自傳(申請人填寫) 申請人姓名 自我陳述（含家庭、求學歷程、個性、優缺點、疾病心理歷程……）(不限字數) 具體事蹟（申請友善扶持及罕病子女獎項必填） （本表格可自行延伸）  財團法人罕見疾病基金會 2016罕見疾病獎助學金申請推薦書(推薦者填寫) 申請人姓名 具體事蹟描述 推薦人姓名 （簽章） 與申請人關係 服務單位/職稱 聯絡電話/手機 （本表格可自行延伸） ※申