4治疗篇-修改稿-20140319-接受修订..docxVIP

急诊规范化诊治CAP—治疗篇随着人口老龄化的加剧、免疫损害宿主增加、病原体变迁，尤其是致病微生物耐药率的快速增长和新型有效抗菌药物的研发减缓，急诊CAP的治疗面临众多新挑战。由于急诊CAP患者病情特点和基础状况等存在诸多差异，因此需要急诊医师在治疗CAP过程中，针对每个患者给予个体化的综合治疗，这一点在重症感染的治疗中尤为重要。一、急诊CAP规范治疗的原则CAP在急诊规范治疗的原则是指在了解患者基础条件及基于感染常见致病菌的基础上，选择相应的抗感染治疗，重症患者同时进行免疫支持治疗或器官功能支持治疗。首先，由于不同基础状况患者对抗感染药物的治疗反应不同，对于轻中度CAP患者，患者免疫功能通常未受到严重损害，因此可针对常见致病菌进行抗菌治疗；对于重度CAP患者，由于重症感染可能会导致机体过度的炎症反应即SIRS，进而可能引起机体产生CARS，导致免疫紊乱，因此除常规抗菌治疗方案外，需要对患者进行相应的免疫支持治疗；对于危重症患者而言，患者可能会存在相关的感染性休克等器官功能障碍，因此，同时需考虑使用器官支持治疗。其次，抗菌药物的应用要早，应及时留取病原菌培养标本，以便后期对抗菌药物进行调整。最后，在明确诊断CAP的进程中，尽早经验性使用抗菌药对患者病情预后有重要的影响，可能会使患者明显受益1-4。提高对重症CAP的重视程度重症CAP是一种严重、病死率高的感染性疾病，起源于肺部，可快速进展出现呼吸衰竭。临床上重症CAP及其并发的全身炎症反应综合征、多脏器功能衰竭等严重威胁患者的生命。把握最佳治疗时机对于急诊医生而言，仅仅正确认识重症肺炎的严重程度还远不足，急诊医生治疗重症CAP有苛刻的时间限定。及时治疗可避免患者从局部感染最终走向MODS，甚至死亡。因此要强调在器官功能衰竭/损伤前“抢先治疗”，努力降低器官功能不全的可能性和程度5。因此把握最佳治疗时机，制定合理抗感染治疗方案，是急诊治疗CAP的核心内容。关于急诊治疗社区呼吸道感染的抗菌治疗时间：一般推荐尽早给予抗菌治疗，且重症CAP患者需在1h内进行抗菌治疗6。及时地给予患者正确的起始治疗十分重要，延迟治疗可造成多种危害(病死率增加、住院日延长和总花费显著增高等)。如我国成人CAP诊治指南指出：对于危及生命的重症肺炎，建议早期采用广谱强效的抗菌药物治疗，待病情稳定后可根据病原学进行针对性治疗，或降阶梯治疗7。抗生素治疗要尽早开始，首剂抗菌药物治疗争取在诊断CAP后4 h内使用6。再如“挽救严重脓毒症“中特别强调，一旦正确诊断严重感染(包括重度CAP)，应当在1h内选用广谱而强有力的抗生素治疗方案,依据药动学/ 药效学(PK/PD)原理，正确使用抗菌药物5。但近年来随着细菌耐药的日益严峻，过度强调起始时间使医生在明确诊断之前匆忙使用抗菌药物，会造成过度使用，加重耐药发生并且患者承担相应的药物不良反应的风险。因此，对CAP不再界定具体的用药时间窗，强调基于诊断和病情，尽早给予抗菌药物6。建立整体治疗观念重症CAP治疗时应遵循“整体、平衡、个体化”原则。所谓整体治疗是指根据抗感染治疗的三要素“人-菌-药”制定抗感染治疗方案8。患者是一个整体，抗菌治疗不是唯一的治疗方案，患者免疫状况、营养情况、咳痰和引流是否通畅等对于整体治疗均十分重要。另外，不同患者间的个体差异很大，临床医生应该对每一个患者做出最适宜的个体化决策和病情分层，优先处理重症，充分考虑患者自身因素及抗菌药物的自身特点，遵循指南，依据药动学/药效学(PK/PD)原理，正确使用药物(包括足够的剂量、给药次数及静脉滴注持续时间等)，优化整体的治疗方案。二、急诊CAP的整体治疗方案CAP整体治疗方案是良好预后的重要保证。临床治疗过程中一方面强调对病原体的控制或清除，另一方面也需注意调节患者的免疫状态，器官功能支持，营养支持等4。我国急诊成人CAP专家共识针对不同患者给予明确用药建议，目前常用的抗菌药物包括：大环内酯类、β-内酰胺类、氟喹诺酮类等(见附录-A)6。严重感染时，机体处于一种复杂的免疫紊乱和失衡状态。相应的免疫治疗也不应只强调一个方面，而在于重建严重感染患者的免疫平衡稳态。因此免疫调节主要上调或下调患者免疫水平，恢复患者机体免疫功能的平衡：(1)下调患者免疫水平：主要是针对过度炎症介质反应，给予糖皮质激素等治疗。(2)上调患者免疫水平：针对免疫功能低下或缺陷的患者早期给予免疫球蛋白(欧洲已有相应的浓缩免疫球蛋白制剂)、胸腺肽、全血及新鲜血浆等，通过改善机体免疫状态促进重症肺炎对治疗的反应1。同时，器官功能支持治疗亦很重要，包括机械通气、营养和液体支持以及血液净化治疗。正确认识病理生理实质，有针对性地对因和综合调节、支持治疗可以明显提高患者的治疗成功率4。轻、中度CAP患者的抗感染治疗方案1.1轻度患者，既往有/无基础疾病推