徐州民政医院住院病历评分标准新.docVIP

徐州民政医院住院病历质量评分标准（试行 项目 分值 扣分标准 扣分分值 病案首页 5 ? 分 1、基本项目空白或填写不全 1分/项 2、门（急）诊诊断、入、出院诊断填写错误或漏填 1分/项 3、药物过敏空白或填写有错误 单项否决（乙级病历） 4、主次诊断选择错误 3分 5、出院次要诊断中有重要遗漏 1分/项 6、有病理报告，主要病理诊断未填写或填写不全?????? 2分 7、血型漏填?、填写错误??????????????? 2分 8、手术操作名称填写不规范或漏填??????????????????????? 1/项 9、输血品种或输血量填写错误或漏填??? ??????????? 1分 10、传染病漏报 单项否决（乙级病历） 入院记录 ? ?? ? ? ? ? ? ? ? 15 ? ? 分 ? ? ? ? ? ? ? 1、入院记录、再入院记录、多次入院记录未在24小时内完成 单项否决（丙级病历） 2、由实习医师代替住院医师书写入院记录?? ???? 单项否决（乙级病历） 3、主诉记录不完整，不能导致第一诊断?? 5分 4、主诉与现病史不相关、不相符??????????????????????? 5分 5、陈述者未填或填为无完全民事行为能力的患者 单项否决（乙级病历） 6、现病史中主要疾病发生、发展变化过程描述不清或起病时间与主诉不一致、发病原因、诱因记述不清楚或有缺??????????? 3分/项 7、无与本次入院有关的重要的阴性症状记录以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料???????? 3分/项 8、既往史中缺与主要诊断相关内容（包括重要脏器疾病史、传染病史、手术外伤史、输血史、药物过敏史等）? 2分/项 9、个人史、婚育史、月经史、家族史不完整；或遗漏与诊治相关的内容 2分/项 10、主要阳性体征遗漏或描述不规范或缺有鉴别诊断意义的阴性体征 2分/项 11、缺专科情况记录，专科检查不全面（限需写专科情况的病历） 2分/项 12、入院前近期若有辅助检查未记录或记录不完善 5分 13、辅助检查抄写错误???????????????????????? 单项否决（乙级病历） 14、入院初步诊断遗漏或有更改而无修正诊断或修正诊断书写不全? 5分 15、入院初步诊断主次顺序错误或次要诊断有重要遗漏? 2分/项 16、主要诊断不确切，依据不充分? 单项否决（丙级病历） ? 病程记录 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?? ? ? ? ? ? ? 50分┏非手术病历┛ 1、8小时内未完成首次病程记录 单项否决（丙级病历） 2、主治医师或上级医师首次查房记录未在48小时内完成 单项否决（丙级病历） 3、首次病程记录缺病例特点、诊断依据、鉴别诊断或诊疗计划中的一项 单项否决（乙级病历） 4、首次病程记录无主治以上医师审签等 5分 5、确诊困难或疗效不佳病例无疑难病例讨论 单项否决（丙级病历） 6、入院或转科未连续记录3天病程 5分/项 7、缺患者入院后或治疗前、治疗中病情评估记录 4分 8、病情变化时无分析、判断、处理及结果的记录 3分/项 9、转科病人24小时内未完成转入、转出记录 单项否决（丙级病历） 10、病程记录中未反映重要医嘱的修改及分析 3分/项 11、无重要辅助检查记录或无对检查结果异常的分析及相应处理意见 5分/项 12、重要治疗措施未记录或记录不规范、不完善 3分/项 13、对待诊、待查的病例首次病程录中缺拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断） 10分 14、三联或特殊级抗菌药物使用不符合规定 单项否决（乙级病历） 15、未写明上级医师查房医嘱或诊疗计划未执行原因 　2分/项 16、病危、病重、疑难病人无科主任或主（副主）任医师查房记录 单项否决（丙级病历） 17、未做到病危患者至少每天记录一次、病重患者至少每2天记录一次 单项否决（乙级病历） 18、未做到病情稳定后至少3天记录一次病程 5分/次 19、缺上级医师常规查房记录 单项否决（乙级病历） 20、抢救病人无抢救记录或未在6小时内完成（患者放弃抢救除外） 单项否决（丙级病历） 21、抢救记录记述不清（病情变化情况、抢救时间及措施） 5分/项 22、死亡病例无死亡讨论记录；无死因分析和诊疗过程中的经验教训记录 单项否决（丙级病历）