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围手术期的血糖管理 PP-HI-CN-0947 第三军医大学第一附属（西南）医院 梁自文 教授 目 录 必威体育精装版流调数据显示，手术患者中19%为糖尿病患者，其中40%的患者血糖超过180mg/dl 回顾性综述，涉及普外科、肥胖手术、血管手术和脊柱手术患者，评估糖尿病、围手术期高血糖和不良事件之间的关系 Kotagal M,et al. Ann Surg. 2015 Jan;261(1):97-103. 2010-2012年手术患者 N=40836 糖尿病患者 N=7833(19%) 非糖尿病患者 N=33003(81%) BG检测 N=12663 (38%) BG＜180 N=11907 (94%) 未检测BG N=20340 (62%) BG≥180 N=756 (6%) BG检测 N=6595 (84%) BG＜180 N=3968 (60%) 未检测BG N=1238 (16%) BG≥180 N=2627 (40%) 40%的患者手术后血糖升至7.8mmol/l以上 Frisch A et al. Diabetes Care 2010; 33:1783-8. 血糖 ＞7.8mmol/l 血糖 ≤ 7.8mmol/l 术后，40%的患者平均血糖＞7.8mmol/l，其中3/4患者血糖在7.8-10mmol/l之间，1/4的患者血糖＞10mmol/l 前瞻性、单中心、观察性队列研究，纳入2008年至2001年接受冠状动脉搭桥术的患者(接受或未接受瓣膜术)，探讨围术期患者的血糖变化及对临床结局的影响 围手术期患者血糖控制未得到足够的重视 Cook CB,et al. Endocr Pract. 2007 Mar-Apr;13(2):117-24. ——对70名临床医生的问卷调查 高血糖治疗的重要性 非常重要 一般重要 完全不重要 不知道 危重病人 94% 6% ··· ··· 非危重病人 58% 42% ··· ··· 围手术期 79% 21% ··· ··· 目标血糖（mg/dl） 80-110 111-180 181-250 不知道 危重病人 73% 25% ··· 2% 非危重病人 40% 56% 2% 2% 围手术期 48% 40% 2% 10% 围手术期高血糖的特点 围手术期高血糖患者： 已知糖尿病患者 未被诊断的糖尿病患者 发生“应激性高血糖” 治疗引起的高血糖 Lancet 2009; 373: 1798–807 高血糖状态又进一步加重疾病状态，造成糖尿病急性并发症发生率增加，是术后病死率增加的主要原因之一 外科手术应激使非糖尿病患者血糖升高 Shen C, Gu T; et al. Exp Ther Med. 2013 Nov;6(5):1220-1224. 200例非糖尿病患者进行冠状动脉旁路移植术，手术过程中血糖的变化 血糖(mmol/l) 对接受冠状动脉旁路移植术的非糖尿病患者资料进行回顾性分析，观察围术期血糖和乳酸水平的变化，上图所未为术中血糖的变化情况，可以看出，手术应激使患者血糖升高 手术过程中严重高血糖(＞10mmol/l)的发生率最高 Frisch A et al. Diabetes Care 2010; 33:1783-8. 患者比例 美国一项观察性研究，探讨术前、术后血糖水平对临床结局的影响，共纳入3184例非心脏手术患者，结果显示围手术期高血糖增加住院并发症和死亡率 手术中血糖显著高于术前和术后 Polderman JA,et al. J Diabetes Sci Technol. 2015 Jul 21. 血糖(mg/dl) 术前 术中 术后 前瞻性队列研究，纳入150例行剖腹手术的女性患者，围术期每小时监测一次毛细血管血糖，评估女性剖腹手术围术期高血糖的发病率 围手术期血糖升高的机制 麻醉 代谢应激 危重疾病 ↓胰岛素分泌 ↑胰岛素抵抗 ↑升血糖激素 ↑糖异生 ↓糖原合成 高血糖 1.细胞趋化与吞噬作用受损 2.粘附分子表达增加 3.补体功能下降 4.血管舒张功能下降 5.NO生成受损 炎症反应增加、易受感染、 多器官功能障碍 Lipshutz AK,et al. Anesthesiology. 2009 Feb;110(2):408-21. 小 结 糖尿病患者围术期高血糖较非糖尿病患者高，约40%的患者术后血糖＞7.8mmol/l，术中发生高血糖的比例最高，而手术过程中的血糖显著高于术前和术后 围术期血糖异常是导致术后不良结局的原因之一，其它常见原因有合并多种并发症、多种药物联用、静脉注射胰岛素转为皮下注射的方案错误、围术期感染和护理人员缺乏糖尿病知识 目 录 围手术期高血糖导致患者预后不佳 03 01 03 04 增加围手术期并发症及住院时间 增加术后感染