急诊内科鉴别诊断.docVIP

急性消化道出血：1、消化性溃疡并出血：常有慢性、周期性、节律性上腹部疼痛，出血前数日疼痛加重，部分患者出血后疼痛缓解。一般为静脉出血，表现黑便，少量仅表现大便潜血阳性，量大可呕血。内窥镜、X线检查可确定溃疡部位、大小，结合活检可鉴别良恶性 2、胃底食管静脉曲张破裂出血：骤然起病，以大量呕血伴黑粪为突发症状，来势凶猛，出血量大（一次可达500~1000ml），色鲜红反复发作；有慢性肝炎、肝硬化病史；体检多有脾大、腹水、腹壁静脉曲张，肝掌、蜘蛛痣、黄疸、肝功能损害等，但出血后脾可缩小。 3、急性胃粘膜病变：起病急骤，常以出血为首发症。多有诱因，如严重创伤、颅脑疾病、烧伤、严重感染、大手术后及用激素、NASIDs（非甾体类抗炎药 ） 药物后。病变多发生于胃体高位，呈多发性糜烂或浅表溃疡。出血可在短期内反复发生，但愈合迅速不留瘢痕。急诊内镜检查可明确。 4、胃癌并出血：很少大量出血，多为少量持续出血。有时溃疡型胃癌可引起大量出血。年龄多在50岁以上，伴食欲不振、进行性消瘦。体检有上腹部肿块、左锁骨上淋巴结肿大（晚期）。胃镜可明确。 5、食管贲门粘膜撕裂综合症：先出现剧烈呕吐，继而贲门、食管远端粘膜、粘膜下层纵向撕裂引起大出血。急诊内镜可发现 6、胆系出血：由胆囊炎、胆石症引起者多有右上腹剧烈疼痛，继以呕血、黑便。由胆道蛔虫、肝内感染、胆道血管瘤、肝动脉瘤等引起者以黄疸为主要表现。出血多较突然、凶猛，体检可及肿大而压痛的胆囊。可有周期性表现。 急性胰腺炎：1、消化性溃疡急性穿孔：有典型的溃疡病史，如：慢性过程、周期性发作、发作时上腹痛呈节律性，穿孔前数日溃疡病症状加重，情绪波动、过度疲劳、刺激性饮食或服用皮质激素药物等常为诱发因素，表现为骤起上腹部刀割样剧痛，迅速波及全腹，病人疼痛难忍，可有面色苍白、出冷汗、脉搏细速、血压下降等表现，可伴恶心、呕吐。查体可见病人表情痛苦，仰卧微屈膝，不愿移动，腹式呼吸减弱或消失，腹肌紧张，全腹压痛、反跳痛，肝浊音界缩小或消失，可有移动性浊音，肠鸣音消失或明显减弱。X线透视发现膈下新月状游离气体影等可资鉴别。 2、急性胆囊炎和胆石症：急性发作时表现为突发右上腹阵发性绞痛，常在饱餐、进食油腻食物后，或在夜间发作，疼痛常放射至右肩部、肩胛部和背部，伴恶心、呕吐、厌食等消化道症状。查体可见右上腹有不同程度、不同范围的压痛、反跳痛和肌紧张，Murphy征阳性，有的可扪及肿大而有触痛的胆囊。血、尿淀粉酶轻度升高。腹部B超及X线胆道造影可明确诊断。 3、急性心肌梗死：有冠心病史，突起发病，疼痛有时限于上腹部，疼痛时间多大于30分钟，性质剧烈，含化硝酸甘油不缓解，查体心脏体征比较明显，心脏浊音界可轻度至中度增大，心率可快可慢，心尖区第一心音减弱，可出现第四心音奔马律。心电图显示心肌梗死图像，血清心肌酶谱升高，血、尿淀粉酶正常。 4急性肠梗阻：腹痛为阵发性绞痛，伴腹胀、呕吐、停止自肛门排气排便。查体可见肠型及蠕动波，单纯性肠梗阻时可有轻度压痛，但无腹膜刺激征；绞窄性肠梗阻时，可有固定压痛和腹膜刺激征，移动性浊音可呈阳性；机械性肠梗阻时，肠鸣音亢进，有气过水声或金属音；麻痹性肠梗阻时，肠鸣音减弱或消失。腹部x线可发现液气平面。 急性心肌梗死：1、心绞痛: 疼痛部位与心肌梗死相仿，但性质较轻，持续时间短，多不伴有心律失常、心力衰竭或（和）休克，含用硝酸甘油多能使之缓解。心电图有ST-T变化，但无心肌梗死的动态演变过程。实验室检查示心肌坏死标记物（肌红蛋白、肌钙蛋白I或T、CK-MB等）一般不增高。 2、主动脉夹层: 多有高血压的病史，发作时胸痛常剧烈，呈撕裂样，迅速达高峰且常放射至背部、腹部、腰部、和下肢。两上肢血压和脉搏可有明显差别，可有下肢暂时性瘫痪、偏瘫和主动脉关闭不全的表现。无AMI心电图的特征性改变及血清酶学改变。二维超声心动图检查及胸腹主动脉CTA有助于诊断。 3、急性心包炎: 特别是急性非特异性心包炎亦可有严重而持久的胸痛及ST段抬高。但胸痛与发热同时出现、呼吸和咳嗽时加重。早期可听到心包摩擦音。心电图改变常为普遍导联ST段弓背向上抬高，无AMI心电图的演变过程，亦无血清酶学改变。 4、肺动脉栓塞: 可引起胸痛、咯血、呼吸困难、休克等典型表现，部分患者以晕厥为首发症状，但因有右心负荷急剧增加，常有以下表现，如紫绀、肺动脉区第2音亢进、颈静脉充盈、肝肿大、下肢水肿等。心电图示电轴右偏、Ⅰ导联S波加深，Ⅲ导联出现Q波和T波倒置，胸导联过渡区左移，右胸导联T波倒置等改变。与AMI心电图的演变迥然不同，可资鉴别。 5、急腹症: 胃十二指肠溃疡穿孔、急性胰腺炎、急性胆囊炎、胆石症等。常有典型急腹症的体征，心电图及酶学